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近日，吉林省醫療保障局、吉林省公安廳聯合發布了《關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》。

通知表示，各地醫療保障行政部門在醫保基金監管執法過程中，發現公民、法人和其他組織騙取醫保基金行為，涉嫌構成犯罪的，應依法向同級公安機關移送，并明確了移送公安機關的幾類情形。

其中，定點醫藥機構騙取醫保基金主要情形包括：

1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、擅自銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫藥服務項目。

2.以騙取醫療保障基金為目的，實施下列情形之一的：

（1）分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

（2）重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（3）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品耗材，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（4）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；違規為非定點醫藥機構或處于中止醫保協議期間的醫藥機構提供醫保結算；

（5）盜刷醫保憑證非法獲利。

3.其他以騙取醫保基金為目的的犯罪行為。

查處騙取醫保基金案件移送工作程序

各地醫保行政部門、公安機關要嚴格按照《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》要求，規范履行案件移送工作。

移送范圍。各地醫保行政部門在醫保基金監管執法過程中，發現公民、法人和其他組織有本通知所列行為，涉嫌構成犯罪的，應依法向同級公安機關移送。

移送辦理。按照“誰查處、誰移送”的案件屬地管理原則，醫療保障行政部門對涉嫌騙取醫保基金，應移送公安部門處理的案件，應確定不少于2名行政執法人員組成專案組，核實案件情況后，提出移送案件的書面報告，報本部門主要負責人審批。本部門主要負責人自接到報告之日起3日內，作出批準移送或者不批準移送的決定。決定批準的，在24小時內向同級公安機關移送。決定不批準的，應當將不予批準的理由記錄在案。

接受立案。公安機關對醫保行政部門移送的涉嫌騙取醫保基金案件，應當予以受理，并在《涉嫌犯罪案件移送書（回執）》上簽字。公安機關認為醫保行政部門移送的案件材料不全的，應當在接受案件后24小時以內通知移送案件的醫保行政部門在3日內補正，但不得以材料不全為由不接受移送案件。公安機關認為醫保行政部門移送的案件不屬于本機關管轄的，應當在24小時內轉送有管轄權的機關，并書面告知移送案件的醫保行政部門。

立案審查。公安機關應當自接受案件之日起進行立案審查，立案審查期限原則上不超過3日，涉嫌犯罪線索需要查證的，立案審查期限不超過7日，重大疑難復雜案件，經縣級及以上公安機關負責人批準，立案審查期限可以延長至30日。認為有犯罪事實，應追究刑事責任的，依法立案。公安機關作出立案或者不予立案決定，應當在作出決定之日起3日內書面告知移送案件的醫保行政部門。決定不予立案的，應當書面說明不立案的理由，并退回案卷材料。醫保行政部門對于公安機關不予立案的決定有異議的，可以自接到通知后3日內向作出不予立案的公安機關提出復議，也可以建議檢察機關依法進行立案監督。

跨區域案件管轄和移送。跨區域的涉嫌騙取醫保基金案件，由主要行為發生地或醫保基金主要受損地區的醫保行政部門移送當地公安機關。公安機關經審查，認為不屬于本地區管轄的案件，應當轉送有管轄權的公安機關。對跨區域案件管轄不明確或有爭議的，報請上一級公安機關指定管轄。公安機關跨區域調查案件的，有關地區公安機關和醫保行政部門應當積極配合，協助調查。

協作工作機制

（一）建立聯席會議和情況通報制度。各地醫療保障行政部門要建全完善聯席會議制度，根據工作需要，可以臨時召開與公安機關的聯席會議，互通騙取醫保基金案件查處以及行政執法與刑事司法銜接工作情況，通過構建實時分析預警監測模型等手段，分析騙取醫保基金違法犯罪形勢和任務，協調解決工作中存在的問題，研究提出加強預防和查處的措施，及時發現騙取醫保基金違法犯罪線索，并依職權組織核查；各地要加強信息情況通報，通過工作簡報、信息網絡等形式，及時通報和交換相關信息，實現信息共享。

（二）加強移送案件查辦協調配合。各地醫療保障行政部門、公安機關要通過聯席會議制度，強化行刑銜接部門間溝通協調，協同做好移送案件的查處工作。醫療保障行政部門對應當移送的案件，要及時向公安機關提供相關醫保信息、佐證材料和政策依據等。對案件移送和查處過程中，發現可能逃匿、轉移資金和銷毀證據等情況，要及時通報公安機關，由公安機關協助醫療保障行政部門采取緊急措施，必要時雙方協同加快移送進度，依法采取緊急措施予以處置。公安機關要加大對騙取醫保基金案件查辦力度，及時追繳違規使用的醫保基金，由醫保部門按規程退回醫保基金專戶。對幕后組織操縱者、骨干成員、職業收卡人、職業販藥者要堅持依法從嚴處罰，對社會危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理，對認罪認罰的醫務人員、患者依法從寬處理。

（三）健全案件管理和報告制度。各地醫療保障行政部門、公安機關要建立規范、有效的案件管理制度，加強案件跟蹤督辦和匯總報告，定期向上級部門報告騙取醫保基金案件情況。加強騙取醫保基金違法犯罪典型案例分析，將單位和個人騙取醫保基金違法犯罪信息記錄納入相關信息平臺管理，強化社會誠信建設。上級醫療保障行政部門、公安機關將加強對下級醫療保障行政部門和公安機關執行本通知情況進行督促檢查，定期抽查案件查辦情況，及時糾正案件移送工作中的問題和不足。

（四）加強重大案件查辦會商。各地公安機關對醫療保障行政部門移送的大案要案，要集中優勢警力，運用多種偵查手段，快偵快破。對案情復雜、社會影響較大的案件，要組織專門力量偵辦，全力破案攻堅，將查辦結果適時向社會公布。各地醫療保障行政部門要加強與公安部門對案件會商工作，嚴格依法辦案，按照法定職責、權限和程序，對案件處理做到依法、依規處置。

來 源 | 吉林省醫療保障局

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