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    日前，***辦公廳發布《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（以下簡稱“《意見》”），對縣級公立醫院改革做出了整體部署。

    《意見》提出，“各縣（市）可組建由**負責同志牽頭，**有關部門、部分人大代表和政協委員，以及其他利益相關方組成的縣級公立醫院管理委員會，履行**辦醫職能，負責醫院發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、院長選聘、運行監管、績效考核等。鼓勵地方按照加快轉變**職能的總體要求，積極探索公立醫院管辦分開的多種有效實現形式。鼓勵地方按照加快轉變**職能的總體要求，積極探索公立醫院管辦分開的多種有效實現形式。”

    可以說，建立“縣級公立醫院管理委員會”,是改革公立醫院管理體制的一種中央**“推薦模式”.同時允許地方選擇“自定義模式”,探索具有地方特色的管理體制和機構設置方式。

    不管是“推薦模式”還是“自定義模式”,其本質上都是**集中統一行使辦醫職能、實現管辦分開的嘗試。長期以來，我國**與公立醫院之間的責權利邊界不清，**缺位和越位并存，辦醫職能分散，導致公立醫院發展目標不明確，經營管理不專業。例如，公立醫院的基本建設由發改委審批，預算和財政補助由財政部門制定撥付，人事分配的管理權限則在人社部門。管理權限分散，“多個婆婆”使公立醫院受到多方掣肘，無法實現統一高效的管理。在這種情況下，對醫院的管理者也就難以有效問責。在“軟約束”下，醫院院長們既沒有足夠的權力，也沒有有效的動力和壓力去履行醫院的經營管理職能。公立醫院內部機制不活，效率不高，院長貪腐等問題都反映了在責權利不清的體制下，各主體的動機和行為偏差。

    解決這一問題有兩個步驟：第一步是**辦醫權力向一個**機構（或準**機構）的集中，代表**行使辦醫的所有者職能；第二步是在集中統一的所有者形成后，建立責權利明確的醫院法人治理結構。之前各地在城市公立醫院改革中都進行了一些管辦分開的改革探索，其主要是在第一個步驟，即將辦醫權力集中到一個部門，不管這個部門是在衛生系統內還是系統外。如無錫和北京，是在衛生局外單獨成立一個醫院管理部門；上海的特點是成立了一個類似“醫療國資委”的申康醫院管理中心。但是，由于沒有涉及到**職能的根本性轉變和機構設置的調整，對公立醫院的管理權力仍然分散在各個部門，這些新成立的機構仍然難以全權履行**辦醫職能。而建立醫院法人治理結構，受制于**管理體制和事業單位改革的滯后，目前也沒有實質性進展。

    不同于城市公立醫院，縣級公立醫院的管理體制改革有其自身特點。由于地處縣域內，**權力相對集中，部門間協調成本較低。此次《意見》首次明確提出建立“縣級公立醫院管理委員會”,事實是在縣域內公立機構治理機制的一種制度創新。這是在總結吸收前兩輪試點改革的基礎上，在國家層面做出的決策。在前兩輪試點中，為了推動改革，安徽、福建等地的一些試點縣自發探索建立了“縣級公立醫院管理委員會”.由**主要領導牽頭，與公立醫院管理相關的各部門參與，對公立醫院的重大事務進行決策。這集中了各部門的權力，改變了之前權力分散在各部門，改革相互掣肘、無法整體推進的問題，為改革提供了組織領導保障。

    同時，“公立醫院管理委員會”統一行使**對公立醫院的所有者職能，從而為建立公立醫院的法人治理結構奠定基礎。從法人治理結構的角度看，由“**有關部門、部分人大代表和政協委員，以及其他利益相關方參與”的“公立醫院管理委員會”,本質上發揮的已經是縣級公立醫院理事會的作用。因此，不應將“公立醫院管理委員會”作為為了推進改革而設立的協調機制或臨時機構，而應是改革**管理體制和建立公立醫院法人治理結構的重要主體。

    “公立醫院管理委員會”未來要持續存在并發揮作用，必須有進一步的制度安排，這就需要各部門正式并根據規則將權力讓渡給它，使其成為**下設的常設機構，依法依規行使權力。

    當然，正如前面指出的，“公立醫院管理委員會”并不是縣級公立醫院管理體制改革的唯一模式，各地具體以何種模式建立新的管理體制，達到統一高效、責權一致、管辦分開的目的，還拭目以待。也希望縣級公立醫院的管理體制改革，能夠為城市公立醫院的改革提供可資借鑒的經驗。

    （本文作者為北京協和醫學院公共衛生學院衛生政策與管理系副教授）