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    近日，中華醫學會心血管病學分會等國內學術機構發布的指南和我國心腦血管疾病防止的現狀，組織相關專家撰寫了 抗血小板治療中國專家共識 ,以推進我國抗血小板治療的規范化。北京大學第一醫院的霍勇教授幫大家解讀了該共識的要點。

    抗血小板藥物在心血管病的一級和二級預防中的地位均非常重要。抗血小板治療問題涵蓋人群廣泛，尚未解決的問題較多，新藥不斷出現。中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會組織制定的"抗血小板治療中國專家共識",將對我國抗血小板治療的規范化起到指導作用。

    一、關于抗血小板治療中國專家共識

    本共識總體上有以下幾個特點。（1）綜合性：目標人群不僅包括穩定性心絞痛、非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征以及ST段抬高型心肌梗死等不同臨床類型冠心病，也涉及冠心病血運重建圍手術期、缺血性卒中、外周動脈疾病以及一級預防人群，全面反映當前對心腦血管領域抗血小板治療的研究成果。（2）注重橫向的聯系：針對部分復雜臨床情況，對抗血小板治療進行推薦。（3）針對性強：共識聚焦于抗血小板治療，不僅包括不同類型抗血小板藥物的評價，也包括不同抗血小板方案的臨床選擇。但患者臨床病情復雜多變，存在著共識無法涵蓋的廣泛"模糊地帶",應用時切忌生搬硬套。

    二、抗血小板治療的規律

    抗血小板治療力度在整體上存在著由弱到強的發展趨勢。從開始的無抗血小板治療到阿司匹林單獨應用，到與二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑雙聯應用，再到靜脈應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，治療效果確有提升。但是目前的抗血小板治療仍然存在著殘存風險，有相當比例的患者仍會發生血栓事件，抗血小板治療效果似乎存在"天花板效應".究其機制可能有以下幾個方面。

    首先，目前的抗血栓治療，特別是口服抗血小板藥物尚不能涵蓋血栓形成的所有環節，血小板仍可通過除花生四烯酸以及ADP以外的其他途徑被激活；其次，患者發生動脈血栓是血液、血管、血流等多重機制共同作用的結果，局部血流紊亂、緩慢，血管內皮功能損傷，乃至斑塊潰瘍形成都會激活血小板以及凝血系統導致血栓。盡管血小板的作用重要，也僅是"血液"因素的一個組成部分。而在追求更強抗栓效果的同時，必然引起出血風險增加，因此抗血小板治療并非越強越好，而應有度。這個"度"需要與動脈粥樣硬化疾病的嚴重程度相適應，越是嚴重、不穩定的狀態越需強化抗血小板治療，反之則需較為保守的抗血小板治療強度。

    嚴重的病情促進局部血栓形成的因素更強，因此需更強的抗血小板治療來拮抗；同時更嚴重的病情提示更高的風險，大多數情況下足以平衡因更強抗血小板治療帶來的出血風險。如CURRENT OASIS-7研究顯示高劑量氯吡格雷方案與常規劑量相比，在接受經皮冠狀動脈介入治療（ PCI）的患者中降低復合終點事件的作用存在顯著差異，而在非PCI人群中則無差異[2-3].對于相對低危的患者，更強的抗血小板治療是否帶來更大獲益呢？CHARISMA研究顯示對于僅有多重危險因素、既往未確診的動脈粥樣硬化疾病患者，阿司匹林+氯吡格雷方案與阿司匹林+安慰劑相比，不減少終點事件風險，甚至增加全因死亡[4].此外需關注中國患者體質量普遍低于歐美患者，低劑量抗血小板藥物選擇可能是合理的，但需更充分的證據。

    三、抗血小板治療和出血風險

    這一問題需引起足夠的重視，出血風險不僅制約抗血小板治療的應用，而且一旦發生出血事件也顯著影響預后。多聯抗血小板治療以及聯合抗凝治療的抗栓方案顯著增加出血風險。針對不同出血風險，需采取不同策略。本共識有專門章節針對抗血小板治療出血風險評估和干預的建議，并提供出血風險評估的工具，供讀者參考。對于出血高危患者，在雙聯抗血小板治療基礎上，選擇出血風險整體更低的抗栓方案，可能有益，如抗凝可選擇比伐盧定或磺達肝癸鈉。

    四、來自中國的證據

    中國的患者對于抗血小板治療的反應可能有其特點，中國人的遺傳背景與歐美高加索人種顯然存在一定差異，而在共患疾病方面同樣存在著差異。盡管目前相當部分的國際性研究都有中國或者亞洲醫療中心患者參與和患者入組，但我們在引用國外證據時仍需謹慎。中國自身證據的參考價值更加重要。雖然這方面的工作還很不夠，但COMMIT/CCS-2研究也為國際國內指南的制定提供了依據[5].因此制定、閱讀和實施指南都需注意以中國人群為基礎的研究成果。新型抗栓藥物的研究極其活躍，遺憾的是許多新藥，如新型ADP受體拮抗劑尚未在國內上市，未獲得國內的證據，使用經驗缺乏，因此在本共識中涉及不多?？晒﹪鴥扰R床使用的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑僅有替羅非班，這也制約了我們對于該類中其他藥物的評價。

    總之，血栓和出血是心腦血管疾病防止中永遠的矛盾統一體，抗血小板治療是調節這一對矛盾的重要手段。用好這一手段，僅依靠共識顯然不夠。共識所揭示反應的規律可能比共識本身對臨床工作更有指導價值。要掌握這些規律，除了仔細研讀共識或指南及其依據的臨床研究之外，更需在臨床工作中仔細觀察、勤于思考，這樣才能將臨床共識內涵轉化為讀者個人的臨床思路。