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    難治性腎病綜合征是指在足量激素治療8至12周以上病情仍未緩解的腎病綜合征，難治性腎病綜合征經久不愈可誘發嚴重感染、急性腎功能衰竭、血栓栓塞綜合癥等致命的并發癥，最終發展成為慢性腎衰竭。難治性腎病綜合征（Refractory nephrotic syndrome，RNS）由于病因、發病機制、病理改變極為復雜，療效不佳，其不同的臨床表現和病理類型決定了治療效果和預后。腎穿刺活檢是診斷腎病綜合征最可靠的方法，為臨床選擇治療方案提供依據，當療效不理想時，應重復腎穿刺活檢，以便及時掌握其病理類型的轉化，為進一步選擇和確定新的治療方案提供更可靠的依據。我們對1999年1月～2009年1月10年間住院的治療效果不理想的難治性腎病綜合征（RNS）病患兒進行了重復腎活檢，現總結報道如下。

    資料與方法

    1.一般資料

    研究對象為1999年1月～2009年1月10年間在廣西醫科大學第一附屬醫院兒科和右江民族醫學院附屬醫院兒科住院并行兩次腎穿刺活檢的難治性腎病綜合征（RNS）病患兒，共49例，均符合難治性腎病綜合征（RNS）的診斷標準，男32例，女17例，年齡1～14歲，平均年齡（7.9±4.5）歲，病程6個月～8年，平均病程（41±9.8）個月。第1次至重復腎穿刺活檢的時間為10～48個月，平均20.6個月。所有患兒在第2次腎穿刺活檢前查血、尿常規、24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血漿蛋白、血膽固醇及肝功能等。

    2.方法

    在B超引導下，采用美國B**自動活檢槍（16GTru?cut針）。腎穿刺活檢術前行實驗室檢查確定凝血功能正常，停用影響凝血機制的藥物。患者取俯臥位，腹部墊枕，根據屏幕穿刺引導線，調整掃描斷面，使引導線與腎臟下極包膜切線方向呈斜角（45°～55°）通過腎皮質，定好穿刺點（本組以右腎下極偏外側為穿刺點）。常規消毒、鋪巾，帶無菌手套，用2％利多卡因行局部逐層麻醉，穿刺針刺入皮下，沿著超聲引導線進針至腎包膜約3mm處時，囑患者屏住呼吸，快速扳機，快速拔出，取出長0.8～1.5cm腎組織，必要時進行2次穿刺。術畢進針處敷紗布，按壓5～10分鐘，扎腹帶臥床24小時，并觀測血壓、脈搏，及時送檢，術后觀察尿液變化。

    3.病理檢查

    所有腎穿刺取得的標本均送至病理中心進行光鏡（包括HE，PAS，PASM，Masson?Trichrome染色法）和免疫病理檢查，部分進行電鏡檢查。

    結果

    兩次腎穿刺活檢病理檢查結果顯示，病理類型發生改變者12例，改變率為24.49%，轉型最多為MCD9例（75.0%，9/12），其次為MsPGN　3例（18.75%，3/16）。見表1（略）。注：系膜增生性腎小球腎炎（Mesanioproliferative glomerulonephritis，MsPGN）、局灶階段性腎小球硬化（Focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）、微小病變（Minimal change disease，MCD）、IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN）、膜增生性腎小球腎炎（Membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）、膜性腎病（Membranous nephropathy，MN）。第2次腎活檢有12例發生轉型，其中MCD有9例轉型（5例轉型為MsPGN，2例轉型為FSGS，2例轉型為MPGN），MsPGN有3例轉型（2例轉型為MPGN，1例轉型為FSGS）。

    討論

    腎臟疾病其病理類型的轉變是必然的，多數患兒其病理類型從重型或相對重型轉變為輕型直至痊愈，少數難治性腎病綜合征（RNS）其病理類型由于治療不積極或對激素不敏感，或由于勞累、過敏、免疫功能降低導致感染等原因使病情反復復發，其病理類型可由最初的輕型或較重型轉變為重型而加重病情，致使對各種治療方法反應性差。

    本組難治性腎病綜合征（RNS）病理類型發生改變者12例，改變率為24.49%，轉型最多為MCD（9例，75.0%），其中5例MCD患兒使用免疫抑制劑治療無效后，第2次腎活檢證實病理類型轉變為MsPGN，2例轉變為FSGS，2例轉變為MPGN；其次為MsPGN（3例，18.75%），其中2例轉變為MPGN，1例轉變為FSGS。本研究中，轉型最多為MCD，與國外報告相似。MCD的預后一般較好，但部分出現對激素依賴，少數對激素耐藥，大量蛋白尿導致腎小球上皮細胞和系膜細胞長期受損，其結果即可向系膜增生、局灶階段硬化過渡，而使病情加重。而FSGS、IgAN、MPGN和MN未發現轉型，與國內外報告不同，可能與本組FSGS、IgAN、MPGN和MN的例數較少、病例來源不同有關，亦可能與種族、遺傳有關。Cho和Rio認為各種增生性腎炎的惡化均與系膜細胞增生伴系膜基質增多有關，而系膜細胞增生伴基質增多則是導致腎小球硬化的基本的演變規律。決定腎病綜合征轉歸的重要依據是腎穿刺活檢，根據腎穿刺活檢確定的病理類型，對難治性腎病綜合征（RNS）患兒采用免疫抑制劑治療，在療效不佳時，應對治療方案進行調整并觀察療效，如療效仍不佳者，應盡快進行重復腎活檢，便于及時了解病理類型的變化，并調整和制定新的治療方案。

    腎穿刺活組織檢查術系創傷性檢查，故在國內兒科開展尚不普遍，重復腎穿刺活組織檢查開展更少，往往不易被家長和患兒接受，但對有如下情況者，我們認為重復腎穿刺活組織檢查甚為必要：①第1次腎穿刺活組織檢查后，按其病理類型治療但療效不佳，即臨床表現與病理類型不符合者；②出現頻復發或頻反復，病理類型可能發生改變者；③病情變化較大考慮可能與病理類型變化相關者。

    兒童難治性腎病綜合征（RNS）臨床表現及病理類型多種多樣，同一種臨床診斷的不同病人可有多種病理類型，反之，同一種病理類型也可有不同的臨床表現，臨床和病理之間有一定的聯系，卻沒有一對一的對應關系，所有的只是經常性傾向性的聯系。正是由于難治性腎病綜合征（RNS）臨床表現與病理變化的不對應性和各種病理類型的治療與預后的不均一性，使腎臟病的臨床診斷與病理診斷有45%左右的不符合率，通過腎活組織檢查可修正診斷，使84%的患者達到確診，可及時調整治療方案。經皮腎穿刺活組織檢查安全可靠，創傷性小，并發癥少而輕微，可明確病理類型，為指導臨床治療、監測疾病的進展及預測預后提供可靠的依據。因此，對難治性腎病綜合征（RNS）患兒腎穿刺活組織檢查的意義非常重要，要更為積極，適應癥要更為寬松。