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    2011年10月至2012年3月本院對7例鹿角形腎結石患者進行手術治療，術中在單純腎盂切開同時配合改良氣壓彈道碎石桿技術將結石擊碎取出?，F報告如下。

    1  資料和方法

    1.1  一般資料

    本組患者共7例，男5例，女2例。年齡36～63歲，平均42歲。所有病例均有腰痛癥狀，病程1～4年，平均2年。術前均由IVU檢查確診為鹿角形腎結石患者，結石大小3.5 cm×4.2 cm～4.0 cm×6.6 cm，其中5例有腎盂梗阻并腎中度積液。

    1.2  方法

    采取硬膜外麻醉，依IVU檢查，了解腎盂位置，決定取11肋間或12肋緣下斜切口。游離腎臟，沿上段輸尿管，充分游離腎盂，于背側顯露腎盂，剪開腎盂外膜，充分顯露腎竇部腎盂。分別用腎竇拉鉤和直角鉗逐漸擴大腎竇內腎盂。“U”或“Ｙ”形切開腎盂，顯露結石，鉗夾固定。使用改良裁短后的氣壓彈道碎石桿，直視下連續脈沖沖擊將腎盂內結石擊碎，使其化整為零，分塊取出。繼續顯露腎盞內的結石，向內推進碎石桿，觸及結石并再次啟動氣壓機擊碎，將腎盞內結石取出。由于部分結石斷面銳利，取出的過程中應注意調整角度，勿損傷腎盂腎盞黏膜引起出血。再置入單腔導尿管，用水沖出細小的結石。放置雙“J”管做內引流，3-0腸線縫合腎盂切口，腎周置多孔引流管后逐層關閉切口。術后3～5天拔除尿管及引流管，4～6周拔除雙“J”管。

    2  結果

    全部病例手術順利，手術時間75～160 min，平均95 min。術中出血量30～120 ml，平均50 ml。住院7～14天，平均10天。術后4～6周拔除雙“J”管，3個月復查IVU，其中1例發現腎盞內殘留約1 cm小結石，其余患者腎顯影基本正常，結石消失。

    3  討論

    腎結石是臨床上的一種常見病、多發病。隨著科技的發展，出現了更多更先進的醫療器械和治療方法，如：體外震波碎石（ESWL）、經皮腎鏡（PCNL）、輸尿管鏡（ESWL）等，因此腎結石的治療有了長足的進步。 一般當結石<2.5 cm時，ESWL已成為首選治療方法，然而ESWL也并非完全無創，多次治療也會造成損傷。而鹿角形腎結石的治療歷來是一個棘手的問題，何為鹿角形腎結石呢？ 是指結石形狀粗大，填充腎盂、腎盞，使腎盂及大部分腎盞變形的完全鹿角形結石。對于鹿角形腎結石，開放性手術仍有其不可替代的價值。目前國內各大醫院對于體積較大的鹿角形腎結石較多采用“PCNL+ESWL+PCNL”的“三明治”的取石法，效果較好，但操作繁雜，也有繼發性出血、感染、動靜脈瘺形成等并發癥發生的可能。在基層醫院開展也有一定困難。特別是對于既往有腎結石手術史者，患腎與周圍組織黏連嚴重，極易出現腎盞、腎實質撕裂或腎盂撕脫，甚至造成難以控制的大出血。怎樣才能更安全有效的治療鹿角形腎結石呢？我院采用腎盂切開+氣壓彈道碎石治療鹿角形腎結石，取得了較好的療效。氣壓彈道碎石術的原理是用壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈體，子彈體脈沖式沖擊結石而將結石擊碎。因其能量轉換時很少產生熱能，且沖擊前后振幅不超過2.0 mm，對黏膜只產生輕微而短暫的損傷，如輕度出血、水腫，但并無長期影響。

    手術方法如下：常規切口，并探得腎盂，視結石大小，縱行、“U”或“Y”形切開腎盂，用大彎止血鉗夾結石固定，將改良的碎石桿直視下對準結石再啟動氣壓彈道碎石機，將腎盂內結石擊碎，逐一取出。此術式的優點在于：
    （1）一次手術解決問題，對腎損傷小，出血量少，術后恢復快。
    （2）避免了經腎盂強行取出巨大形結石時損傷腎竇內大血管的可能；
    （3）可在直視下將結石擊碎，化整為零，取石快而確切。

    另外最重要的是，術中所使用的碎石桿是改良碎石桿。一般碎石桿是輸尿管鏡配套使用的，其長度規格約267～590 mm，將其直接應用在腎結石的擊打中，因其過長，存在操作范圍增大，有被污染的可能。而且由于腎位置深，皮膚切口與腎盂切口呈垂直關系，且碎石桿又需保持直線才能更好的將碎石的能量傳遞，所以對深藏于腎盂內部及腎盞的結石就顯得困難了。因此筆者將碎石桿改良裁短為100 mm，原直徑不變Φ=1.6 mm，專用于鹿角形腎結石的手術。改良碎石桿除原有優點外還具備有以下好處：
    （1）碎石桿是傳遞彈珠產生的沖擊力，所以其越短所損耗的能量越少，裁短后不會影響其作用反而使碎石桿更具沖擊力，必要時視結石的硬度，還需將氣壓調小至0.8～1.5 aim（1 aim=101.325 kPa），以避免損傷腎；
    （2）改良后碎石桿可直接進入腎盂，腎盞擊打結石，效果更為確切；
    （3）改良后操作范圍縮小，利于技術的運用和避免了被污染的可能。

    4  小結

    改良氣壓彈道碎石桿聯合腎盂切開治療鹿角形腎結石治療，可避免行腎實質切開，減少腎功能損害及術中出血量，降低鹿角形腎結石的手術難度和手術風險，降低結石殘余率，手術安全，療效確切，值得臨床推廣應用。