做醫生,一輩子要和病歷打交道,病歷是給患者診療的重要依據,也是科研的第一手臨床資料。同時,病歷也是醫生的臉面。北京協和醫院婦產科的郎景和教授說,從病歷就可以看出一個大夫是否認真、細致、負責。好的大夫都會寫出好的病歷。怎樣寫好病歷、管理好病歷,郎景和分享了他多年來的經驗。
郎景和說,協和有“三寶”,教授、病案、圖書館。正因為有這“三寶”才使得她成為高級醫師的搖籃,人才輩出,薪火相傳。
好的臨床大夫都會寫出好的病歷。病案質量高、可以保存完整,有待日后查找、考察。民國時期的一些名家的病案至今都保存完整。在協和病案展室中,我們可以看到張孝騫、林巧稚、宋鴻釗書寫的病歷,中文的、英文的,還有繪圖,精彩之極,寶貴之至。
怎樣寫好病歷?目前,一些醫生的病歷龍飛鳳舞,仿佛天書一般,這也可能是因為時間緊迫所致。但是,這樣的病歷過了幾日,有時連醫生自己都看不懂,造成了許多不便。協和對于病歷書寫的要求極為嚴格,各種病歷書寫規則明確,青年醫生要花很多時間書寫病歷。醫生也看重病歷,不消說它是一翻病歷,看字跡是否整潔清楚、排列有序,單據是否井井有條,便可大致知道這位大夫是否認真、細致、負責了。
病案管理也是一門學問,一項工程。協和有一批病案管理專家,從王顕星到馬家潤、劉愛民等人,還把國際疾病分類引入。近年又施行電子化、條形碼,便于索引、查找,方便病人,也方便醫生。
病歷最重要的是質量。質量包括基本的程式、項目完善,也包括內容充實、記述準確、學術豐富,從描寫討論到會診分析,會使病歷成為勝過教科書的活教材。協和不僅有病案專家檢查病歷的基本規格,評出等級,也請相應科室的臨床教授重點審查專業內容,作出和績效掛鉤的評判。
郎景和說,上世紀70年代,我們開始推行卵巢癌細胞減滅術,手術復雜、程序繁多。為記錄方便、完整,我們設計了專門的卵巢癌手術記錄。還是用鋼板刻寫油印的,配有手術解剖繪圖。40年了,這些還在使用,是學術記錄,也是歷史紀念。外科**曾憲九寫手術記錄通常寫兩份(那時還沒有復印機)。一份放到病歷里,一份自己保存,以備總結應用。而如今竟有醫生偷懶拷貝病歷,真應為之赧顏!
郎景和在全國病案展覽的前言中寫道:“一所醫院、一位醫生,將用歷史和畢生在病案中書寫(無論是手書抑或計算機)對醫學、對病人、對生命的敬畏,這也是醫療過程中最真實的感驗和莊嚴的儀式。”