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    傅國勝：正向、逆向CTO技術比較及病例分享

    THE COMPARISON OF ANTEGRADE AND RETROGRADE TECHNIQUE IN THE INTER VENTIONAL TREATMENT FOR CTO LESIONS AND CASE REVIEW
 

    個人簡介

    傅國勝

    浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

    主任醫師、教授、博士生導師

    現為浙江大學邵逸夫醫院心內科主任，學科帶頭人。近年來共承擔或參加國家高科技攻關項目（863項目）、國家教育部、衛計委、省科委等省部級課題10余項，在《歐洲心臟雜志》、《德國心血管病學雜志》、《中華醫學雜志（英文版）》等國際及國家級學術刊物發表論文近200篇。

    如果在導管室遇見慢性完全閉塞病變（Chronic Total Occlusion,CTO），會讓每一個心血管介入醫師如臨大敵。還有專家曾經說出"關愛生命，遠離CTO"這樣的戲言。雖說是玩笑，也從側面證明了CTO的難度。我們特別邀請了浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心內科主任傅國勝教授，為我們介紹CTO病變的介入技術要點。

    《門診》：請您結合自身經驗，對目前CTO病變介入治療的現狀進行深入的介紹。

    傅國勝教授：慢性完全閉塞病變介入治療的成功率平均在47%~88.6%,隨著器械的改進、經驗的積累及對CTO病變理論的新認識，近年來成功率有提升。一般情況下首次CTO開通的成功率較第二次開通高。研究報道CTO介入的死亡、心梗和緊急搭橋的主要并發癥與非完全閉塞組相似。另外，內膜撕裂、血栓形成、邊支血管閉塞、側枝循環破壞、冠脈穿孔、再灌注心律失常、造影劑腎病，放射性損害等也是較為常見的CTO開通過程中及術后的并發癥。

    開通CTO病變往往需要多支導絲嘗試、順序球囊擴張、微導管支撐、成功開通后較長支架植入，造影劑用量大，手術費用通常較高。美國單中心回顧研究顯示CTO病變開通后植入支架的長度平均為64.7±30.7 mm,平均費用為5730±8958美元。

    一項研究表明，480例患者隨訪4年，成功開通CTO可降低心臟猝死的死亡率；美國中部心臟病研究所20年資料顯示，2007例CTO病變患者PCI成功組10年生存率甚至較非CTO病變組高（73.5% vs. 65.1%,P=0.001）。日本多中心注冊研究498例患者結果顯示：住院期間的心源性死亡0.2%,Q波心肌梗死0.2%,中風0,冠脈穿孔導致心包填塞0.4%.可見短期觀察的并發癥發生率低，長期隨訪能夠改善預后，CTO開通的獲益和風險不言而喻。

    《門診》：有人說，CTO好比一場智力游戲，只有具備高超智商和嫻熟技術的醫師才能勝任。也有人說，CTO介入治療主要依賴于新技術和新工具的問世。這些觀點從不同層面描述了CTO病變介入治療的特點。請問CTO病變的成功率究竟取決于哪些因素？

    傅國勝教授：確實，開通CTO病變是目前冠心病介入治療領域面臨最大的挑戰，不僅要求介入醫生具有高超的技術能力，而且中心需要配備良好的設備和器械，以及具備綜合的心血管內科基礎與冠心病介入基礎。在我們中心，5年以上非閉塞病變每年成功PCI超過300例的介入醫生，才允許涉足慢性完全閉塞病變。介入醫生必須在術前全面評估患者，包括心臟功能、對造影劑的耐受、經濟承受能力、心理承受能力等。接著仔細閱讀冠脈造影圖片，冠脈CT圖片，結合無創的心肌缺血檢查綜合判斷手術獲益、風險及成功率。

    手術失敗多因為導絲無法通過（80%）、球囊不能通過或不能擴張病變（特別是前向技術，20%）。完全閉塞時間長、具備豐富的橋側枝、閉塞段長、閉塞端末端沒有斷端（齊頭閉塞）、閉塞端有多個邊支開口、閉塞病變近段扭曲鈣化、同一支血管存在多階段閉塞遠端血管病變細小等都是導致介入治療失敗的常見原因。

    成功開通CTO病變，往往需要聯合使用多種技術和設備，射線時間長，造影劑使用量大，對術者的心理及體力有著極大的考驗。雙側造影，冠脈CT指引，特殊器械及技巧的選用，IVUS及旋磨等在一些情況下都能增加CTO開通的成功率。在這些因素中，我個人認為最關鍵點還是認真讀片，把閉塞血管及相關血管的點點信息聯系起來，構思出血管的大致徑路及沿途的重要標志，包括分支、島狀開放血管、血管鈣化影像、經驗中血管走向等，并結合CTA中閉塞血管間與分支、鈣化灶之間的關系、相近或平行血管中IVUS等，制定出導絲前進的目標，步步為營，各個擊破，實現導絲的順利通過。另外，對所使用的器械要有充分的認識，因為不同的器械是為不同的目的開發的，因此一定要懂得在怎樣的情形下選擇，在怎樣的情形下要更換成其它器械，在怎樣的情形下要改變策略，在怎樣的情形下要改變導絲的頭端塑形。因此，CTO介入是技術、藝術、經驗與決策能力的綜合體現。

    《門診》：盡管CTO病變PCI治療成功率不斷改善，但CTO再通的臨床獲益仍存在爭論。日本一項研究發表于今年《美國心臟病學雜志》，結果認為與CTO-PCI治療失敗的患者相比，CTO-PCI治療成功與3年死亡風險降低并無相關性，但與后續冠脈旁路移植（CABG）顯著減少相關。對于這個研究結論，您有何看法？貴中心是否有類似的研究數據？

    傅國勝教授：CREDO-Kyoto隊列研究觀察了3年的長期結果，顯示成功開通CTO組（1192例）與非開通組（332例）的校正后3年死亡風險類似，只是減少了后續的CABG手術量（1.8% vs. 19.6%,P<0.0001）。對于這樣結果，我個人是這樣分析的：1. 現有絕大部分研究都顯示PCI,即使使用DES并不能改善患者的生存率，CTO病變的血運重建也一樣。我認為CTO病變介入治療的最主要意義在于為心臟的供血提供儲備，當非閉塞血管發生新的血管事件時提供保護；2. 確實不是所有CTO病變都需要和能被開通的。因此，列入研究的病例一定是通過人為評估與選擇的，幾乎不能視為真正意義上的隨機對照，從而對研究結果的解讀要特別注意；3. 雖然該項研究沒有得到硬終點的陽性結果，也不是隨機對照的研究設計，但是PCI成功開通組顯著減少后續CABG手術量對于臨床醫生及患者都是有顯著意義的。我們中心CTO病變例數每年大約400~500例左右，占總PCI的20%~25%,特別近3~4年來，基層醫院不能完成或兄弟醫院不愿意做和失敗病例轉入我院的病例明顯增多，我們醫院幾乎成了"終點站",在本地有些類似于日本的TOYOHASHI醫院。我對PCI患者建立了完整的數據庫，一直由專科研究護士進行密切臨床隨訪，目前尚不能得出可靠的數據來回答這一問題。但可以肯定的是，患者CTO成功開通后，絕大部分臨床癥狀得到了改善，生活質量得到了提升，心臟超聲提示心功能得到改善。

    《門診》：隨著逆向技術的問世，拓展了CTO介入治療的適應癥，提高了手術成功率。您認為CTO病變介入治療選擇術式的原則是什么？在正向、逆向試行的順序上應該如何選擇？其中，逆向技術在哪些情況下最能體現其優勢？

    傅國勝教授：多項研究顯示逆向技術會增加照射時間、造影使用量、冠脈穿孔幾率。歐洲CTO注冊研究（1914例）還顯示，逆向技術與正向技術相比，有增加圍術期非Q波心肌梗死發生率的趨勢（2.1% vs. 1%,P=0.08）。但是逆向技術的應用可以使CTO介入的總成功率提高10%以上，對一些正向失敗的患者，或者血管條件適合的情況下，我們可以選擇逆向途徑，或者簡單嘗試前向，如果沒有成功的跡象，旋即改為逆向途徑，部分病例甚至首選逆向途徑。

    理論上講，逆向技術開通血管過程中不易引起夾層及血管損傷較小，血管成功開通后植入的支架長度較短，植入支架個數可減少。另外，從慢性閉塞病變的特點看，遠端的結構鈣化斑塊更加薄弱，容易穿過到達近端，而反之則困難。

    在正向非常困難的情況下，逆向有較好的側枝循環血管可用（首選間隔支側枝），我們可以首選逆向技術。值得注意的是操作中不需要逆向到底，而是依據手術的進展可以選擇對吻導絲技術，逆行導絲通過技術，反向微導管正向球囊擴張技術，CART等，以開通病變，減少手術時間，減少造影劑用量為目的，多種方法相結合靈活使用。目前有一個非常明確的策略是前向與逆向相互結合的方案，一旦逆向導絲難以通過閉塞段，即可操作前向導絲，接近逆向導絲后，即結合反向CART技術，部分困難病例需要IVUS指導。

    《門診》：作為CTOCC的資深專家，您在多年CTO介入治療過程中，一定積累了非常多典型的案例？能否通過一個典型病例，分析正向與逆向技術的選擇策略？

    傅國勝教授：如該病變，閉塞段長大于15 mm,閉塞段有邊支。我們在微導管支撐下嘗試了FIELDER及miracle 3導絲均未進入真腔，左側造影可見穿間隔支有良好的側枝，采用逆行導絲技術順利開通血管，順向導絲進入逆向微導管中建立軌道，球囊擴張。

    《門診》：在CTO攻堅戰中，日本專家的表現令人印象深刻。另外，也有大量適合CTO的介入設備不斷問世，研發人員給臨床醫師提供了更多武器。您認為，我國醫師和相關企業可以從中獲得哪些借鑒？對于我國未來CTO介入治療有何啟發？

    傅國勝教授：從目前的歐洲、美國及日本CTO多中心注冊研究對比來看，日本CTO開通的成功率最高，首次進行CTO開通的成功率高達88.6%,其中31%的患者使用平行導絲技術，25%的病例采用逆向途徑開通。而且造影劑的用量及放射時間都遠遠低于歐美國家。雖然大部分專家都認為這與日本大力開發新器械是分不開的，但我個人仍然認為，這與我國不少介入醫師沒有經過系統的介入培訓有關系。由于缺少必要的理論知識，對一些基本導管原理理解不深刻，對器械的特點研究不深入，不善于把日常生活的點滴中用于手術實踐（靈感），比較傾向于關心結果：成功與失敗，而沒有花足夠的時間與精力坐下來仔細回顧分析手術過程、成功與失敗的關鍵步驟以及術中的一些細節問題。國內有比較多的廠家注重于一些技術含量相對比較低的產品開發，對諸如導絲之類的對技術與材科學要求更高的產品，沒有公司愿意投入更多的技術與精力去開發，值得重視。另外，我國幅員遼闊，每家醫院對CTO認識不同，有的醫院學習歐美做法，注重循證醫學，對CTO介入治療相對保守；有的醫院學習日本，力圖征服CTO.然而，我們在CTO的臨床研究及產品開發與日本和歐美還有巨大的差距，我國心血管介入醫生仍然任重道遠。

    出自：QICC 2013

    《門診》雜志