二甲雙胍本身不增加肝、腎功能損害的風險，已出現腎功能不全的患者應根據估算的腎小球濾過率水平調整二甲雙胍的劑量。正確使用二甲雙胍不增加乳酸性酸中毒風險。長期使用二甲雙胍與維生素 B12水平的下降有關，維生素 B12攝入或吸收不足的患者應定期監測并適當補充維生素B12。

一、臨床地位與使用時機

1、二甲雙胍是控制高血糖的基礎治療藥物。在無胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）心腎保護強適應證的情況下，建議二甲雙胍作為2型糖尿病的首選一線降糖藥物并一直保留在治療方案中。

2、因改善心腎臨床結局需要優先使用GLP-1RA或（和）SGLT2i治療時，二甲雙胍可作為聯合治療方案首選的降糖藥物。

3、二甲雙胍適用于體重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其療效和不良反應與體重指數無關。

二、二甲雙胍作用機制

二甲雙胍的降糖機制主要包括減少肝糖輸出、改善胰島素抵抗、減少小腸內葡萄糖吸收、促進葡萄糖向腸道排泄。

三、劑量與療效

1、二甲雙胍起效最小劑量為500 mg/d，最佳有效劑量2000 mg/d，成人最大推薦劑量2550 mg/d。二甲雙胍的療效具有劑量依賴效應。若患者能夠耐受，建議逐漸加量至最佳有效劑量。

2、二甲雙胍單藥治療可使糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1.0%~1.5%，并可與其他任何降糖藥物聯合治療，以進一步改善血糖控制。

3、在二甲雙胍最大耐受劑量基礎上早期聯合二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）治療，可更有效地改善長期血糖控制。

4、二甲雙胍與胰島素聯合可以減少胰島素用量并降低胰島素治療帶來的體重增加和低血糖風險。

四、特殊人群用藥

1、二甲雙胍可用于10歲及以上的兒童和青少年2型糖尿病患者。

2、老年和腎功能不全的2型糖尿病患者應在用藥前及接受藥物治療期間定期檢查腎功能，并根據估算的腎小球濾過率（eGFR）水平調整二甲雙胍的劑量。

3、二甲雙胍在eGFR<45 mL/min/1.73m2的患者中慎用或減量使用，在eGFR<30 mL/min/1.73 m2的患者中禁用。臨床用藥評價公眾號提示：NMPA說明書規定eGFR<45 mL/min/1.73m2禁用，如超說明書用藥需知情同意并備案。

4、二甲雙胍在患者血清轉氨酶超過正常上限3倍以上時應避免使用。

5、二甲雙胍在急性及失代償性心力衰竭患者中應避免使用。

6、我國尚未批準二甲雙胍用于1型糖尿病治療，但對于10歲以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情況下酌情使用。

7、患者在接受造影檢查前和檢查時、麻醉/手術時建議停用二甲雙胍，檢查后和術后至少48 h且復查腎功能無惡化后再重新開始治療。

五、二甲雙胍的安全性

1、二甲雙胍最常見的不良反應是胃腸道反應。小劑量起始，逐漸加量，非緩釋制劑分次隨餐服用或改成緩釋制劑，可減少胃腸道不良反應。

2、二甲雙胍本身幾乎不增加肝、腎功能損害的風險。

3、二甲雙胍與乳酸性酸中毒發生風險間的關系尚不確定。在掌握好禁忌證的前提下，長期使用二甲雙胍不增加乳酸性酸中毒風險。

4、長期使用二甲雙胍與維生素B12水平的下降有關。維生素B12攝入或吸收不足的患者每年監測1次血清維生素B12水平是有益的。

六、對心血管系統的影響

1、二甲雙胍具有心血管保護作用。二甲雙胍可減少超重或肥胖的新診斷2型糖尿病患者發生心血管疾病的風險，也可減少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次發作的風險。

2、2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性腎臟病時，二甲雙胍與具有心血管或腎臟獲益證據的GLP-1RA或SGLT2i聯合治療，有助于血糖控制達標和降低心血管疾病發生的風險。

七、對糖尿病的預防作用

二甲雙胍可有效降低糖尿病前期人群發生2型糖尿病的風險。

參考文獻：《二甲雙胍臨床應用專家共識》更新專家組. 二甲雙胍臨床應用專家共識（2023年版）. 中華內科雜志, 2023, 62(6):619-630.

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