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    7月1日起，北京率先在首都醫科大學附屬友誼醫院實施“藥品零加成”，1670種藥品入列。與此同時，取消掛號費、診療費，設立“醫事服務費”制度也同期實施。

    改革一個月以來，雖有市場敏感期等因素影響，但相關數據已趨于平穩，醫務人員的工作也逐漸步入常態。據該院理事長劉建介紹，醫院總門診量經過起伏后有所下降，由首周的4.70萬例下降到第四周的4.34萬例；取消藥品加成后，目前醫事服務費除能彌補原有空缺外，每天還有近2萬元的盈余。門診分布發生改變，普通門診由原來的77.9%上升到80.4%,而專家門診則由22.1%下降到

    友誼醫院這一系列大動作雖算不上驚天動地，但終于讓人們看到“以藥補醫”開始消融，“以醫養醫”正在形成，改革實實在在地在推進，公立醫院改革這堵堅固的壁壘開始松動。

    患者體會最深：

    藥價降低 專家號容易掛了

    7月30日一大早，友誼醫院的心內科主治醫生小王像往常一樣，換好白大褂準備開始一天的門診。比小王來得更早的是已經等在門外的十多名患者。小王告訴記者說，“對于改革，體會最深的應該還是患者，藥價降低了，專家號容易掛了。”

    7月1日起，友誼醫院全面取消掛號費、診療費，取消15%的藥品加成，設置醫事服務費。普通號、副主任醫師號、主任醫師號、知名專家號分別收取醫事服務費每人次42元、60元、80元、100元，醫保均報銷每人次40元；急診號每人次62元，醫保報銷60元；住院患者為80元每床日，按享受待遇比例報銷（表1）。

    改革實施一個月以來，門診分布發生了不小變化，劉建向記者展示了這樣一組數據：普通門診由原來的77.9%上升到80.4%,而專家門診則由22.1%下降到

    針對如此的變化，友誼醫院骨科副主任郭艾告訴記者，專家號比例下降是個好現象。“一些老患者已經得到專家的診療方案，在社區衛生服務中心接受治療與護理服務即可；一些手術患者的術后隨診、復查由高年資主治醫師完成即可。以前，這樣的患者經常掛專家號，占用了醫療資源。如今，患者理性了，專家級醫生也有更多時間處理疑難雜癥。”

    表1 友誼醫院門診費醫保報銷費

    普通號 42元/人次 醫保報銷40元/人次

    副主任醫師號 60元/人次 醫保報銷40元/人次

    主任醫師號 80元/人次 醫保報銷40元/人次

    知名專家號 100元/人次 醫保報銷40元/人次

    急診號 62元/人次 醫保報銷60元/人次

    住院 80元/床日 按享受待遇比例報銷

    醫生工作時間加長：

    藥事服務費分配比例未定

    以往小王的上班時間是早上8點，但改革后普通門診量增加，上班時間提前到7點半。他告訴記者，改革實施后，普通門診患者數量增加，再加之醫院取消了科室限號，故醫生工作時間也相應提前了半小時。雖然，醫院表示醫生看完門診可提前下班，但由于患者數量多，大部分醫生都貢獻了超過半小時的工作時間。“其實這些都沒什么，關鍵是希望自己的付出獲得回報。”

    北京醫改辦、醫管局根據往年就醫數據和當前物價水平設定醫事服務費，直接目的是為了調節價格杠桿，推進分級就診。有些人解讀政策時發現“醫事服務費”中“60%”付給醫生。

    60%意味著什么？友誼醫院骨科的普通號一直很緊張，每天要接診約400人，有4~5名醫生出診。以每名醫生每日接診80名患者，每周出兩次門診，藥事服務費42元，按60%的比例計算，該醫生一周的醫事服務費收入便為4032元，每月就有16000余元的額外收入。

    不過，友誼醫院宣傳科副處長張福征告訴記者，這60%并不完全給一名醫生，還要給包括護理、檢驗、檢查等其他工作人員在內的醫生團隊，具體分配方案也正在制定之中。

    新的分配方案還不得而知，但是根據舊分配方案可以做出大膽預估：過去骨科的普通門診掛號費是5元，一個號門診醫生提成0.4元，即掛號費的0.08%,按此比例計算，該骨科醫生每月可得1280元的藥事服務費。

    作為專家，患者掛郭艾的號需要100元，醫保報銷40元，但還需自費60元。即便患者數量有所減少，但相對每名患者診療時間的增加，患者也更加滿意。郭艾介紹說，醫院設立了關節門診等專科門診，由專家帶領一個醫生團隊為患者提供醫療服務，年輕醫生可全程參與患者診療，了解情況，有助于年輕醫生的成長。

    醫院靠門診量創收不長久：

    增加試點醫院迫在眉睫

    作為試點，難免會出現這樣或那樣的問題，發現問題并解決問題，是試點工作的目的之一。

    在小王接診的患者中，不少人是來開藥的。他說，社區衛生服務中心以“零差率”吸引患者，如今大醫院也實行醫藥分開，很多患者便到大醫院開藥，不但增加了醫生的工作負荷，也不利于分級醫療的推進。

    “雖然年輕醫生需要更多經驗，但經驗的積累并不是靠‘量’來決定的，過重的負荷反而會減少醫生與患者的溝通，不利于年輕醫生的成長。因此，下一步還應該考慮如何與下級醫療機構做好聯動，讓患者分級就醫。”郭艾談到。

    中國經濟體制改革研究會公共政策研究中心主任余暉曾有這樣的顧慮：醫事服務費的收入能否彌補原本占醫院近一半的藥品加成收入？

    對此，劉建告訴記者，“就目前運行情況來看，醫事服務費減去原有的藥品加成，每天約有1萬余元的盈余，但這樣的數字對于每年近20億元收入的醫院來說只能算是‘平賬'.”

    雖然，醫院的生存暫時不成問題，但郭艾指出，醫事服務費的收入由門診而來，而醫院的發展、提高醫生待遇不能依靠無限制地擴大醫院門診量來獲得。“當前普通號醫生的門診壓力很大，8小時100個號已司空見慣。長此以往，醫護人員很容易出現倦怠情緒。同時，醫事服務費只是籠統地根據醫生的職稱劃分，與醫生的技術手段以及提供治療方法的難易沒有必然聯系，應當予以細化。”郭艾補充道。

    由于目前北京市僅有友誼醫院一家實行了此項改革試點，也進而形成了“凹地效應”。很多原本能在社區解決的患者都來到友誼醫院就診；又由于友誼醫院相對于其他未試點醫院的藥品價格低，一些外地政策規定只有在友誼醫院診療才能報銷，因此也加大了數據的水分。針對于此，院方已向有關部門反應，“盡快增加其他試點醫院迫在眉睫，否則僅此一項的試點數據也會略帶水分。”劉建說。

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    北京與深圳改革比較：

    深重視醫院發展 京重視醫生價值

    深圳以“醫藥分開”為先鋒的公立醫院改革同樣于7月1日啟動。同時，7月21日起，深圳市67家公立醫院進入第二階段醫改試點，即所有的藥品、全部就醫人群都實施藥品零加成消瘦，提高門診和住院診查費標準（表2）。

    同樣是取消藥品加成，同樣是提高診療費，京、深兩地的改革策略不盡相同。

    “深圳在醫藥分開和診療費方面的改革是全市67家醫院一同開展的，而北京則首先在友誼醫院進行試點，深圳呈面狀，北京只是一個點。因此深圳采取的是以醫院級別為基礎的診療費改革，而友誼醫院則采取了以醫務人員級別為基礎的’醫事服務費‘改革。”深圳龍華人民醫院脊柱科張昊解釋道。

    深圳城市并不大，三級醫院數量并不多，因此一級、二級、三級醫院的診療費設計為階梯狀，是為了推進患者選擇不同級別醫院的分級就診。而北京集中了全國各科的優勢醫療資源，因此以醫務人員級別設置“醫事服務費”是為了更好地在一所醫院內分流患者，符合地域特點。“雖然深圳、北京均設置了階梯狀的收費體系，都是為了推進分級就診，但深圳更多地體現了醫院的發展，北京體現的則是醫生的價值。”張昊說。

    表2 深圳門診費住院診查費

    三級醫院14元/人次 43元/床日

    二級醫院11元/人次 33元/床日

    一級醫院11元/人次 24元/床日