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據了解，距離文件發布前十余天，國務院總理主持召開國務院常務會議，審議通過該《意見》。

有業內人士認為，此次《意見》審議通過并出臺，表明政府對于醫療保障基金使用的規范化、透明化管理的重視程度進一步提高。另外，對于整個醫療行業將產生積極的推動作用。

另外，今年5月1日施行的《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》明確，將由省級醫療保障行政部門負責組織實施本行政區域內的飛行檢查。從國家隊主導到本省醫保局直接牽頭，檢查頻次和力度或將更多、更大，此次《意見》也再次明確各級醫保局職責。

需要關注的是，《意見》在醫保監管環節中，重點提到五個常態化監管項目、五個監管機制，明確成體系地推進基金監管工作。

五個監管項目，全部常態化

五個常態化監管包括：飛行檢查常態化、專項整治常態化、日常監管常態化、智能監控常態化、社會監督常態化。

其中，除了“日常監管常態化”中提到要推進研究制定醫?；鹗褂萌粘１O管辦法，出臺統一明確的監督檢查事項清單、檢查工作指南外，其余四項常態化均已陸續出臺詳細的相關文件。和此前文件相比，《意見》提出哪些新要求？

1.飛行檢查常態化

《意見》提出，要建立健全部門聯合檢查機制，制定并公開飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細化操作規程，規范飛行檢查及后續處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。

實際上，去年國家醫保局發布《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》，這是國家醫保局開展飛行檢查近五年以來，第一次以文件形式正式披露飛檢的工作重點與各項要求，包括飛檢的檢查對象、檢查內容、人員組成、組織實施等，追溯過去兩年半的兩定醫藥機構醫?；鹗褂眠`法違規行為，效果顯著。

此次國務院正式發文，還強調要及時匯總建立飛行檢查發現問題清單，為強化日常監管、防范同類問題系統性頻發提供參照借鑒。至此，2023年醫保飛檢檢查工作方案或將提上日程。

2. 專項整治常態化

今年4月底，國家醫保局聯合四部門印發了《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，針對打擊騙保整治工作提出了多項舉措，包括重點整治骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域；重點藥品、耗材；虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為。

在此基礎上，《意見》要求強化跨部門綜合監管合力，加強醫保、公安、財政、衛生健康、市場監管等部門的協調聯動，常態化開展專項整治行動。推動專項整治工作成果轉化為管用有效的查辦經驗及監管規范標準，推進完善醫藥服務價格和醫保支付政策并建立健全相關機制。

3. 日常監管常態化

關于日常監管，《意見》提出三個要求：

一是，出臺統一明確的監督檢查事項清單、檢查工作指南等，提高日常監管規范化水平。

二是，合理制定并嚴格執行年度監督檢查計劃，對數據指標異常的定點醫藥機構加強現場檢查，對上級部門交辦的問題線索、舉報投訴涉及的定點醫藥機構開展現場核查，依法依規處理。

三是，強化醫保經辦支付環節費用審核，落實日常核查全覆蓋。

4. 智能監控常態化

目前，我國已經有成熟運用智能監控、大數據等現代信息技術的醫保監管經驗。據國家醫療保障局局長胡靜林透露，2022年，我國通過智能監控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數的26%。僅一個虛假住院的大數據模型，精準鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。

對此，《意見》強調，還要創新監管方式，加快醫?；鹬悄鼙O控知識庫、規則庫建設和應用，加強動態維護升級，不斷提升智能監控效能。實施國家醫保反欺詐智能監測項目，常態化開展醫保數據篩查分析，通過大數據分析鎖定醫?；鹗褂眠`法違規行為，發現欺詐騙保行為規律，有針對性地加大宏觀管控、現場檢查執法和精準打擊力度。

就在5月15日，國家醫保局發布《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》?！皟蓭臁苯鉀Q了各地自建智能監控規則權威性和實用性不足的問題，促進智能審核和監控在醫保基金監管工作中發揮作用。

5. 社會監督常態化

共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不僅僅關系到醫保局、醫療機構，也是每一個公民的職責。

自2018年起，國家醫保局會同財政部聯合印發《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》開始，我國就建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。2022年11月，前述暫行辦法的配套文件《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》發布，全面構建了包括社會監督在內的立體式基金監管體系。

為了進一步適應基金監管新形勢，持續強化社會監督作用，《意見》提出，要繼續完善社會監督，健全醫?；鹋e報投訴機制，落實舉報獎勵制度，持續開展典型案例曝光，強化警示震懾，調動全社會參與基金監管的積極性。

五個監管機制：建立抽查復查、倒查追責機制

由于醫療領域相對封閉、專業性強、利益誘惑較大，醫保監管難度很大。據國家醫保局、中紀委等官方曝光，醫療機構騙保主要集中體現在以下幾方面：

一是各類欺詐騙保行為呈現出利益主體多、涉及范圍廣、騙保手法多等特性，而且不同行為主體實施的欺詐騙保行為方式不同，從而導致醫?；鸨O管存在“發現難、認定難”等問題。

二是，騙保方式由顯性轉向隱性，騙保形式也在經歷從個體到團伙，再到醫患合謀、聯合騙保的演變過程，并呈現出跨地區、電子化特點。

面對如今的現狀，國家醫保局相關負責人也表示，“要清醒地看到，當前醫保基金監管的形勢依然嚴峻，欺詐騙保仍然呈高發態勢?！?/span>

為破解監管難題，必須要健全完善制度機制！對此，《意見》提出五項要求：

五個監管機制

1. 建立抽查復查、倒查追責工作制度，對于存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處，同時做好協議處理與行政處罰的有效銜接。

2. 加強多部門協同，對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監察機關，建立健全重要線索、重大案件聯查聯辦和追責問責機制，強化震懾效應。

3. 推進定點醫藥機構、醫藥企業、人員信用分級分類管理，探索建立醫?；鸨O管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動定點醫藥機構通過自查自糾規范醫?；鹗褂眯袨椋鲃勇男嗅t保基金使用主體責任。

4. 各級醫保行政部門要將異地就醫作為飛行檢查、日常監管等工作的重點，防范異地就醫過程中的欺詐騙保風險。

5. 對醫?；鸨O管政策落實不到位、出現醫?；鸨O管嚴重問題或存在重大風險隱患的，國家醫保局可采取函詢或約談等方式，督促指導相關醫保行政部門及定點醫藥機構等嚴格履行相關責任并抓好整改落實。

來 源 | 基層醫聲公社

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