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從處罰依據來看，19家被通報的醫療機構大都涉及《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）第三十八條中提及的違規行為，按照“處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款”的要求，19家醫療機構均被處以罰款，處罰金額從500元到52萬元不等。

同時，《條例》第三十八條還規定，拒不改正或者造成嚴重后果的，由醫療保障行政部門責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

除上海外，安徽黃山、湖南湘潭、山東濟寧等地也在本月發布了醫保違規的相關處罰公告或典型案例。

全國醫保工作會議明確，加大基金飛檢力度

今年1月12日，研究部署今年醫保工作的全國醫療保障工作會議在北京召開，根據醫保工作安排，加大醫保基金監管，仍是今年的重點工作。

會議提出，要持續加大基金監管力度；開展基金監管安全規范年行動和醫保反欺詐大數據監管試點；加大飛行檢查力度，各級飛檢力爭實現轄區全覆蓋；依托智慧醫保賦能非現場監管；探索適應新型支付方式的監管機制；重點加強異地就醫基金監管。

2023年，“強化醫保監管”依舊是全國醫療保障系統的重點工作。

針對定點醫療機構的檢查包括：

基金使用內部管理情況，藥品和醫用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費、串換項目、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。

為開展“基金監管安全規范年“行動，各省、市醫保局也正陸續發布具體計劃。

例如，甘肅蘭州在日前舉行的市醫保工作會議上表示：強化醫保基金監督檢查，持續保持高壓態勢打擊欺詐騙保行為，全面落實“稽核檢查、自查自糾、抽查復查”三個全覆蓋，實現住院醫療費用明細智能審核全覆蓋。

近日，廣州市紀委監委發布《中共廣州市醫療保障局黨組關于巡察整改進展情況的通報》，提出要結合國家飛檢發現問題，制定定點醫療機構使用醫保基金負面清單，進一步加強警示教育。

國家醫保局成立以來，飛檢一直是醫保基金監管的一種重要手段。

去年7月，國家醫保局首次公開發布《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《工作方案》）并明確指出，醫保飛檢的重點為血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用。

《工作方案》指出，此輪檢查時間范圍為自2020年1月1日以來的醫保基金使用情況，即追溯過去兩年半的兩定醫藥機構醫保基金使用違法違規行為。

根據國家醫保局歷年發布的《全國醫療保障事業發展統計公報》，2019年~2021年，醫保飛檢共查出涉嫌違法違規資金分別為22.32億元、5.4億元以及5.58億元。

2022年11月，國家醫保局發布關于《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法（征求意見稿）》，再次向社會公開征求意見。

有業內人士表示，在飛檢過程中，不應拘泥于監督單一項目的臨床合理性、費用合理性，而應該看整個診療方案是否符合臨床路徑、診療規范。此外，醫保飛檢更應聚焦于醫保費用監管，而對于醫療服務質量特別是一些在國內外醫學界尚無定論的問題，不宜直接判斷臨床行為的合理性、規范性，而應該將最終裁決權留給衛生健康部門，以避免出現“擴大化”問題。

醫保監管趨于0死角，智能化、專業化大勢所趨

不難看出，未來的醫保監管將朝著智能化、專業化方向發展。

《“十四五”全民醫療保障規劃》提出建設智慧醫保，要做到“醫療保障信息化水平顯著提升，全國統一的醫療保障信息平臺全面建成，‘互聯網+醫療健康’醫保服務不斷完善，醫保大數據和智能監控全面應用，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷。”

從細節來看，智慧醫保涉及方方面面：全國統一的醫保信息平臺的建成，包括藥品和醫用耗材招采等14個子系統；醫保電子憑證的推廣，就醫結算更為方便；使用人工智能手段，進行醫保基金的監管，防治欺詐騙保行為的發生；以及智慧醫保下的醫保支付方式改革DRG/DIP的加速推進等，都將對未來幾年醫療、醫藥行業有較大影響。

這只是醫保智能化監管的應用場景之一，今后醫保監管可以不再完全依靠飛檢，而是可以更科學、更系統、常態實時地實現全面監察。

例如，隨著DRG/DIP支付方式改革的逐步深入，行業內已經意識到新醫保支付制度下醫保基金監管也面臨新的挑戰。

在此背景下，近年來各地醫保部門緊密結合支付方式改革和國家醫保局“智能監控示范點”建設要求，重點針對DRG/DIP付費可能面臨的高套病組、低標入院、分解住院、轉移費用等問題，積極探索醫保智能監管方法，開發了相應智能監控功能模塊，初步建立了具有DRG/DIP付費特點的監控規則庫和指標庫，可通過系統實現對醫療機構的自動預警、監控分析和疑點核查。

智能大數據并非萬能工具，新型支付方式的改革背后涉及與醫保集采、定價、支付、績效管理等方面的聯動，需要不斷探索與之適應的監管機制，才能獲得醫保支持和醫院認可。當然，在有些時候，新型支付方式也能成為醫保基金監管的重要工具。

醫保基金監管雖然聚焦醫療機構，但與醫藥產業息息相關——對大處方、亂用藥的檢查可以倒逼藥企在進院和推廣環節更加規范，對于帶金銷售等不合規行為也有相當的擠壓作用。

來 源 | 賽柏藍

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