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    兩年前，家人因呼吸困難被送至全國排名前五十的醫院急診室，發現有非ST增高的心梗，同時并發有肺炎和心衰。當時家人被決定收入呼吸內科，然后由心內科醫生來會診，但主要治療重點是肺炎。住院期間，家人的心律曾一度降到三十幾。雖然明白心律過緩多半是來自于心臟的原因，但我還是提出能否做進一步的鑒別診斷，比如排除內分泌系統失調，查一下甲狀腺功能等等，家人的主治醫生聽到我的建議，先是一愣，后來說他們呼吸科一般不作此類檢查，這應是內分泌科的事情。另外家人也被發現有低鈉血征，僅120多，他當時有用利尿劑（可造成藥物性低納），同時伴有心衰（可造成高容量性低鈉）和肺炎（可造成SIADH引起的低鈉）。但呼吸內科未做任何進一步的診斷，就給了少量的生理鹽水，在鈉升至126后就未再做任何治療了。最后家人的各方面癥狀在心臟放了支架后逐步得到緩解，但這已是在呼吸內科住了一個月以后的事情了。

    因為這個住院體驗，我就想和國人介紹一下美國的醫院醫學科（hospital medicine）和醫院醫生（hospitalist），看看美國醫院是怎樣治療和管理這樣的病人的。

    醫院醫生，顧名思義，就是在醫院工作的醫生。他們和其他全科或者專科的醫生的最大區別就是他們不會有門診的工作，他們只負責治療因為慢性疾病急性發作或不明原因的重癥病情而入院的病人。他們一般七天值班， 七天休息 （7 days on, 7 days off）。 和國內的醫院大不一樣的是美國的醫院和門診通常是分開的，雖然門診也可能就開在醫院的步行范圍之內。美國的病人絕大多數都有自己的家庭醫生，所以在美國，大部分的醫療都是在診所單獨完成的，和醫院沒有什么關系。換句話說，非有急病或者重病，美國的病人也許一輩子都不用踏入醫院的門檻。而醫院主要是用來收住危重病人的，或者說診所的病人如果治不好了，需要作更全面的檢查和治療，他們就必須住到醫院里來。當然醫院也承擔大部分需要外科或婦科手術的病人的治療。需要手術的病人一般也有兩種接受手術的途徑。 一種是在***于醫院的手術中心（outpatient surgery center）進行的，另一種是在醫院的手術室進行的。醫院的病人來源通常有幾個途徑，一個是從醫院的急診室收的，另一個是從醫生的診所（有***的診所和合股的連鎖診所）轉過來的，再有其它的途徑就是從短，長程康復中心（或稱養老院）轉過來的。醫院醫生，基本上負責所有專科病人的出入院，所以他們在某種程度上可以說是醫院里的定海神針，對醫院的各個科都有著舉足輕重的作用。

    通常意義上的醫院醫生，指的是大內科的醫院醫生。雖然這個定義已經在最近幾年有了很大程度的擴展，比如外科，婦產科，小兒科，神經內科， 甚至骨科等等都有了它們自己的專科醫院醫生。而大內科的醫院醫生主要由接受過內科住院醫生培訓的醫生來擔任，當然少數的也會由受過其它醫學訓練比如說家庭全科， 外科等等的醫生來擔任。內科住院醫生的培訓歷時三年。毎年有幾個月就是在醫院主治醫生手下輪轉，學習如何做醫院醫生。同時每年也會有至少一到二個月在CCU和MICU的訓練，三年的嚴格訓練下來，他們對處理急性病狀，甚至心肺衰竭等等都能夠做到得心應手。另外在那三年的訓練中，每年都會有內科各專科的輪轉，包括心內，呼吸科，胃腸道科，腎科，內分泌科，腫瘤科，風濕科，傳染病等科的輪轉，培訓結束后，醫院醫生對心梗，心衰，肺炎，肺氣腫，哮喘，胃腸道出血，電解質失衡，腎衰，腎炎，腫瘤的診斷，初級的治療和并發癥的管理，糖尿病的胴癥酸中毒，高甲狀腺風暴，全身各器官的感染等等都能處理到位，這里我只是列舉了眾多疾病的一小部分。有的醫院醫生培訓單位還會接受器官移植病人的急性疾病的管理。更廣泛的培訓還包括皮膚科和神內科，養老院的輪轉，這樣一來，醫院醫生對皮疹與內臟器官的疾病也有一定的了解。對神內熟悉的眩暈，頭痛和中風，醫院醫生一般也都能開始初步的診治。而養老院的輪轉讓醫院醫生對老年病人的用藥和劑量有更多的考量，以保障老年病人用藥的安全。這種訓練讓醫院醫生通常只有在疑難病癥，或需要專科操作如心血管造影，胃/腸鏡，支氣管鏡時才需要請專科醫生的介入，這樣一方面給專科醫生節約時間，能讓他們更好地鉆研自己的專業，也幫助病人節省了時間與金錢。

    醫院醫生和外科也有很好的互動。外科病人如被收住入外科，也可以通過內科會診（Medicine consult）的方式讓醫院醫生幫助外科醫生做病人術前心，肺，肝功能的評估，還可以幫助外科醫生做病人圍手術期的各種慢性病的管理，從而減少圍手術期的并發癥。甚至在很多情況下，那些有多器官疾病的病人因為外科疾病而入院時，也會直接被收到醫院醫生手下，而外科醫生只負責手術以及與手術相關的治療。在美國的很多醫院，比如腦出血，骨折，甚至外傷的病人來到急診室被決定收住院后，都是由醫院醫生來做入院的初步治療，然后再請相關的專科醫生來做專科的治療和處理。

    我永遠記得一個病例：一個四十多歲的乳腺癌病人因車禍造成顱內出血收入神外，做了開顱手術，但因病人一直不能完全脫氧，神外請我們（醫院醫生）去會診以查明其原因。當時我首先想到的是病人有可能并發肺栓塞。因為病人剛剛做完手術，同時有癌癥病史，但護士報告給我們說病人最近一兩天的反應比以前有所減慢，于是我們決定給病人再做頭顱影像，結果發現病人腦干處有新的微量出血點。當晚，病人重新進入手術室，經過手術及其后的幾天康復后，最后健康出院了。我特別為這個病例自豪是因為醫院醫生幫助神外醫生發現了本應屬于他們領域的疾病。

    最后再回到我家人的病例： 如果他在美國，因呼吸困難去到急診室，急診科醫生會先請心內科醫生會診，然后看病人是否需要即刻送入心導管室做心血管造影。如心內科醫生決定不需或不能即刻做造影，同時病人也不符合進CCU的指征， 那么他就會被醫院醫生收入院。醫院醫生會與心內醫生商量，決定給病人上什么樣的心梗，心衰的藥，同時還會用抗生素治療肺炎。當病人被發現有心動過緩時，醫院醫生會看病人是否有心緩引起的癥狀，來決定是否需要用藥或作體外起搏。如需如此治療，則病人會被立即轉送CCU, 如病人無癥狀，則也可以考慮做更多鑒別診斷的檢查包括甲狀腺功能等等，而不需要請內分泌科醫生來會診。而對低血鈉征，醫院醫生會根據病人的用藥，體重及血，尿鈉與滲透壓的比例找出血鈉低的原因，而做更科學的治療，并不需要請腎內科醫生來會診。美國醫院醫生因為有多年的多學科的綜合培訓，他們可以***地處理好病人的多器官，多系統的疾病，從而節省了病人的住院時間和金錢，也能幫助病人更快地恢復。

    在美國，醫院醫學科也是一個新生事物。起始于九十年代中后期，但因為這樣的一個新的醫學學科帶給了病人，醫院極大的便利，近年來變得越來越蓬勃。現在在美國，可以說沒有哪一家醫院沒有醫院醫生的存在。雖然也還有很少數醫院有醫院醫生和傳統家庭醫生的并存，但大的趨勢是醫院醫生將成為醫院管理和治療病人的主力軍，因為家庭醫生在時間和精力上都很難兼顧診所和醫院，在治療疑難雜癥的經驗方面也難及醫院醫生。

    美國醫院醫生協會最新的調查顯示，醫院醫生專業是美國醫療系統發展最快的一個醫學專業。2015年從業的醫生人數已經有44000多，近20年來的美國醫學臨床經驗證明，醫院醫生對減少醫院住院病人的住院天數，降低醫院的總體醫療費用，減少病人出院后的再重復住院率和增加病人的滿意度反面都作出了很大的貢獻。

    希望這篇小文有拋磚引玉的作用，能引起國內醫療界對美國的醫院醫生有更多了解的興趣，這樣除了考慮在門診部開展全科醫學項目的同時，也可探索在住院部引進醫院醫學，從而讓醫院醫生給病人和醫院都帶來更多的好處。