病例討論！這是污染菌還是致病菌？
2022-03-04 11:33
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來源：檢驗醫學
作者：愛愛醫小編
責任編輯：愛愛醫小編
[導讀] 腦脊液培養出煙曲霉，是污染菌還是致病菌？
煙曲霉是侵襲性曲霉病最常見的分離菌，可引起人類，特別是免疫缺陷患者肺、鼻、眼睛、腦和骨骼的感染，嚴重者導致敗血癥。煙曲霉引起的侵襲性曲霉病中，呼吸系統感染最常見，而中樞神經系統感染則較少見。本案例中患者腦脊液培養檢出煙曲霉，究竟是污染菌還是致病菌？
案例經過
患者，男性，55歲，因“肢體抽搐4天”于2021年12月非急診入院。現病史：患者及家屬共訴4天前無明顯誘因出現肢體抽搐，發作時間約3分鐘，發作過程意識不清，口吐白沫，四肢肌張力高，癥狀自行緩解，對抽搐過程無法回憶，發作后感全身乏力，無惡心嘔吐，無畏寒發熱。至當地醫院就診，予對癥治療?，F為求進一步診治來我院，門診以“癲癇”收入我院神經外科。既往史：平素體健無慢性病史，2011年行顱內拉克氏囊腫切除術，20余年前胃穿孔行手術治療，1年來可疑反復咽喉部流液。體格檢查：T:36.9℃，P:75次/分，R:19次/分,BP:122/66mmHg；專科查體:意識清晰，精神可，查體配合，雙側瞳孔同圓等大，直徑3.0mm，對光反射靈敏，頸軟，克氏征陰性，左上肢肌力5級，左下肢肌力5級，右上肢肌力5級，右下肢肌力5級，肌張力不高，生理反射存在，病理反射未引出。額部可見長約10cm手術疤痕。左側前額皮膚包塊，約1*1cm，無壓痛。
實驗室檢查：
血常規：WBC 5.33×109/L，N% 59.3%，LYM 1.48×109/L；凝血常規，肝腎功能及電解質均未見異常；乙肝表面抗原及輸血前三項均為陰性。初步診斷：（1）癥狀性癲癇,（2）顱腦手術個人史,（3）腦脊液鼻漏？入院后予顱腦MRI檢查，結果顯示前額部硬膜下血腫（非急性期），顱內多處積氣，兩側額骨骨質不連續，兩側額葉、鞍區、兩側側腦室前角及顳角多發異常信號，考慮為前顱底病變并顱內多處脂肪沉積，畸胎瘤復發可能。入院5天后進行前顱底病損切除術治療，術中可見約3cm×3cm×4cm的腫瘤，腫瘤有囊液，囊液呈乳白色油性液體，予留取腦脊液（囊液）送穿刺液常規及培養，腫瘤底見大塊沉積物，予全部取出送常規病理檢查。穿刺液常規顯示WBC3+；腦脊液培養五天，檢出煙曲霉；病理切片可見真菌成分，形態比較復合曲霉。圖源：檢驗醫學（腦組織病理切片下可見大量菌絲（HE染色））治療經過：入院后予抗感染，祛痰、抑酸護胃、靜脈營養、減輕腦腫脹等治療，術后轉入重癥監護室繼續呼吸機輔助呼吸，治療上予抗感染、祛痰、促進腦循環、維持循環及適當靜脈支持治療。經治療后，現患者血流動力學穩定，并已順利停機拔管，病情相對穩定。
案例分析
腦脊液培養檢出煙曲霉，大多數人的第一反應是可能為污染菌。但此案例腦脊液標本性狀很異常，為膿塊狀，那么檢出煙曲霉是不是致病菌呢？查找相關文獻[1-2]，發現曲霉可引起腦部膿腫，真菌檢查及組織病理檢查有診斷意義。在翻閱該患者的病理檢查結果中，發現同一時間送檢的腦部組織病理切片找到菌絲。那么將培養與病理結果相結合，此次檢出的煙曲霉應該就是引起該患者腦部囊腫的致病菌。臨床根據真菌培養及病理結果，調整患者用藥，在加用伏立康唑進行抗真菌治療治療一周后，患者體溫高峰逐漸下降至正常水平。
案例總結
中樞神經系統曲霉病是一種相對少見的中樞神經系統真菌感染性疾病，其高危因素包括造血干細胞移植、血液腫瘤化療、原發性免疫缺陷、骨髓衰竭綜合征、長期大劑量激素治療等。本例患者，2011年診斷顱內腫瘤并行手術切除，術后患者免疫力低下是感染曲霉的易感因素，曲霉可通過手術與外傷的傷口感染顱內。中樞神經系統曲霉病臨床表現多為非特異性的表現，包括發熱、局部神經系統癥狀、神志改變、抽搐等，這些表現同樣可以出現在細菌感染或其他真菌感染病例中。煙曲霉性腦炎常見的病理表現為腦膿腫，本例患者腦組織病理結果可見較多的中性粒細胞浸潤，硬膜外疤痕組織慢性化膿性炎癥，纖維組織增生伴變性，符合腦膿腫的病理表現。在影像上，多數患者MRI顯示腦實質內多灶性、多形態性損害，表現為孤立腫塊，海綿竇血栓，多發顱內膿腫形成，急性或慢性顱底腦膜炎，血管炎，脊髓炎等。在實驗室檢查中，檢測腦脊液中G或GM實驗對診斷中樞神經系統曲霉病有益處，有研究表明中樞神經系統真菌感染腦脊液中1,3-β-D-葡聚糖較對照組顯著升高，也有研究表明中樞神經系統曲霉病例腦脊液半乳糖甘露聚糖水平顯著高于對照組。中樞神經系統曲霉病確診需要培養陽性或組織學檢查發現曲霉依據。系統性綜述顯示的確診病例中，一半以上的病例為死亡病例尸檢確診，存活病例確診方法主要依靠病灶活檢（40%），腦脊液和血培養陽性率極低（3.6%）。藥物治療：美國2016年IDSA關于曲霉病的指南提出，中樞神經系統曲霉病首選的治療推薦伏立康唑，如不能耐受，可選用兩性霉素B脂質體（強烈推薦）。[1]吳恒義，顧葆春，王偉民等.煙曲霉致腦肺多發性膿腫1例報告.中國微侵襲神經外科雜志，2003,8（4）.[2]張一，王強，楊常春等.鞍區曲霉膿腫一例報道并文獻復習.中華神經醫學雜志，2014，11（13）.
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