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　　一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

　　三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

　　四、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

　　五、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病診斷及手術名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)書寫，譯名應以《英漢醫學詞匯》(人民衛生出版社1996年)和全國高等醫藥院校**材的名稱為準。藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。

　　六、病歷書寫文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　七、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

　　八、出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

　　(一)實習醫師書寫的完整病歷，經其上級醫師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字，每頁修改3處以上的要實習醫師重抄后再簽名(如僅供教學資料使用，可不歸檔保存)。

　　(二)主治醫師應及時審閱進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，每頁修改5處以上或字跡潦草不可辨認的應令其重抄后才簽名。

　　(三)入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄?、死亡記錄、出院(死亡)小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。

　　(四)正、副主任醫師要經常督促檢查病案質量，并對與自己有關記錄親自修改并簽名。

　　(五)上級護理人員要及時審查和修改下級護理人員書寫的護理文書。

　　九、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　十、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當尤其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當尤其近親屬簽字，沒有近親屬的，尤其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　十一、診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷’’或‘‘最后診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結合住院病歷首頁相同。

　　十二、使用規范漢字，簡體字、異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準，杜絕錯別字。詞句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用**數字。

　　十三、住院醫師應在病人入院后24小時內完成住院志。

　　十四、各種記錄結束時應簽全名并清楚易認。

　　十五、凡藥物過敏者，應在病歷的過去史中注明過敏藥物的名稱。

　　十六、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫入院記錄，而應詳細書寫24小時人出院(死亡)記錄。病人未辦入院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當門診或急診死亡統計。

　　十七、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄和手術護理記錄按有關要求書寫。高等醫學院校附屬醫院可根據實際情況使用整體護理的相關記錄。

　　十八、各種專項記錄(如麻醉、內窺鏡、導管操作及各種影像檢查等)均應按各專業要求書寫。

　　十九、檢查報告分常規、生化(包括免疫、細菌學等化驗檢查)、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。

　　二十、各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，時間以24小時表示如2002年3月4日下午5時30分寫成2003-3-4-17:30。

　　二十一、各種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。

　　二十二、各醫院病歷應有統一規格，使用表格式的專科病歷可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設計。實習醫生以及臨床工作不滿三年的醫生不能使用表格病歷。病歷紙規格大小，以國家檔案管理規定和要求為準。

　　二十三、不能單獨用電腦打印住院志、手術記錄、病程記錄(含搶救記錄)等

　　第二章門(急)診病歷

　　一、門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。