廣東省病歷書寫與管理規范簡化版(6)
2010-12-03 13:36
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來源：愛愛醫論壇
作者：大*勒
責任編輯：大彌勒
[導讀] 各省市病歷書寫規范大同小異，請大家認真閱讀!
十七、特殊檢查、治療同意書
特殊檢查、治療同意書系指在進行有創性或有較大風險的特殊檢查、治療項日前，經治醫師向患者或其法定代理人告知此項檢查、治療項目的有關情況，并由患者或法定代理人簽署同意檢查、治療的醫療文書。內容包括特殊檢查、治療項目的名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者或法定代理人的簽名、經治醫師簽名。
由于精神病群體的特殊性，醫院收治精神病患者時應與患者的監護人簽訂委托治療同意書(見附錄五)。
十八、出院記錄(小結)
出院記錄(小結)系指經治醫師在患者出院24小時內完成的、對患者此次住院期間診療情況的總結。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診治經過、出院診斷(含病理診斷)、出院情況、出院醫囑、醫師簽名。
出院記錄(小結)需有主治醫師或以上人員審核簽名。
十九、死亡記錄
死亡記錄系指經治醫師在患者死亡24小時內完成的、對患者診治經過和臨終搶救經過所作的記錄。內容主要包括入院日期、死亡時間(小時、分鐘)、入院情況、入院診斷、診治經過(重點記錄病情演變、臨終搶救經過)、死亡原因、死亡診斷。家屬是否同意遺體解剖情況亦應作記錄。
死亡記錄需有主治醫師或以上醫師審核簽名。
二十、死亡病例討論記錄
死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。
討論記錄由經治醫師書寫，另立專頁，并標明“死亡病例討論記錄”。內容包括討論日期、主持人及主要參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
死亡討論記錄需有主治醫師或以上醫師審核簽名。
第五章醫囑和醫囑單
醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。
一、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。
二、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。
三、醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅筆在醫囑第二個字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。
四、一般情況下，醫師不得下口頭醫囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。
五、醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、護士簽名等。
六、長期醫囑內容的順序為：護理常規，護理級別，病危或病重，隔離種類，飲食種類，**，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。
七、醫囑單書寫要求
(一)醫囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫寸：第二行。同一患者若有數條醫囑，H時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，余項用直線連接。
(二)同一患者若有數條醫囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項用直線連接；臨時醫囑執行后，執行者必須簽名并注明執行時間。
(三)長期醫囑：有效時間24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。
(四)臨時醫囑：有效時間24小時以內。臨時醫囑是醫師根據病情隨時決定的一次性治療或搶救醫囑，包括出院帶藥。臨時醫囑只限執行一次，包括內服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。
(五)手術、分娩、轉科或重新整理醫囑時，應在最后一項醫囑下面用紅筆劃線，表示以前醫囑一律作廢；線下正中用藍黑(碳素)墨水筆標明“手術后醫囑”、“轉科醫囑”、“整理醫囑”，在日期時間欄內寫明當天日期時間。
(六)長期醫囑單超過三張應及時整理。重整醫囑應抄錄有效的長期醫囑及原醫囑起始
日期和時間，醫師簽名欄均由重整醫囑的醫師簽名。
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