男受被做哭激烈娇喘gv视频,成人片免费网站,今天高清视频免费播放作文,欧美大片ppt免费

    有人戲言，中國醫生的主要工作是寫病歷，而不是治療疾病本身，因為占據中國醫生最多時間的是病歷書寫。本文通過查閱試圖簡化病歷的若干相關文獻，結合病歷書寫與診療過程的實際情況，綜述精簡病歷、為中國醫生減負的必要性。

    論精簡病歷的必要性

    中國病歷，目前已然成為中國醫療的八股文，徒具形式，繁文累贅，消耗醫生的精力，但于治療過程的客觀記錄并非必要，于病人無益，于醫生的臨床思維培養已不具積極意義。故精簡病歷，釋放醫生的精力與時間，釋放醫生的創新動能與欲望，還醫生的時間于病人（更多時間溝通，更多時間觀察與治療），同時使治療過程的客觀記錄更客觀、真實并更具可信性，其意義無異于中國醫療界的**。

    1.病歷書寫，已成為中國醫生工作上的沉重負擔。

    付強等[1]（衛計委醫院管理研究所）受原衛計委醫政司所托，2012年通過問卷調查方式在全國范圍內開展住院病歷書寫與管理現狀及改進研究。其對全國91所三級醫療機構3779醫護人員進行問卷調查，了解醫務人員對目前病歷書寫繁簡程度的認識及簡化病歷書寫的意見。結果顯示現行病歷書寫耗時普遍超出期許，簡化病歷書寫應保留強化核心內容，剝離非診療需要的書寫。從調查結果看，醫務人員完成1份入院記錄與病程記錄書寫分別耗時20 - 60 分鐘（82.8% 受訪者觀點）和10- 30分鐘（75.7% 受訪者觀點）之間，而與此相應的醫務人員書寫耗時預期時間均為不超過15分鐘（80.6% 和73.2% 受訪者觀點）。由此證明，精簡現行病歷符合廣大醫務工作者的愿望。事實上，在一些落后地區，無電子病歷，其耗時更長。有醫生戲言，每一份病歷都是一部中篇小說，住院時間長的甚至是一部長篇巨著，其不但在醫院上班時埋頭運筆，還要搬回家繼續挑燈夜著（手寫病歷）。同時，83.4% 的受訪者認為病歷中記錄、反應患者客觀情況以及實際診療措施部分的內容應予強化，67.2% 的受者認為病歷中有關臨床思維過程的內容應予簡化壓縮。

 

    中國現行《病歷書寫規范》對病歷書寫進行了近乎苛刻的、極其細致的要求。比如現病史必須至少3行以上，病程記錄不能少于3天1記，若危重病例，若病情變化則隨時記錄，若病情無變化，則每天1記。而病程記錄，還有嚴格的細致要求，如包括主訴癥狀，陰性癥狀，一般情況，體格檢查，相關檢查及檢驗結果、診斷與病情的分析，上級醫生的意見，治療措施。而入院前三天必須每天記病記體現三級查房制度。事實上，若病人的主訴比較少，病史簡單，如何必須寫上三行字？若病情不重，1個禮拜都無變化，或即使病情重，但穩定于某種狀態，沒有改善，也沒有惡化，難道必須要用廢話鋪滿嗎？有患者投訴：醫生，你是否先把我的病治好，然后再慢慢寫（病歷）呢？病沒治好，只顧著寫，有什么用！當然，患者不知道中國所有的醫院都有監督醫生病歷書寫的部門（通常是醫教科、病案室），他們像特務一樣監督著醫生是否及時、規范完成病歷書寫，一旦發現不合格者，則不僅罰獎金，還記錄在案，影響晉升。

 

    2.病歷質量與醫療質量無關

    即使近乎吹毛求疵的病歷書寫要求，仍然無法保障醫療質量，因為病歷質量與醫療質量無相關。舉個例子，病歷書寫記錄病人營養中等，肺部有啰音、或無啰音，心臟有雜音、或無雜音。這些情況，可能是病人的客觀情況，但也可能不是，其原因可能是接診醫生的水平所限（有心臟雜音，但他辨別不出來），也可能是不負責任的作假（沒有完整的體格檢查，只圖個完成任務。而越過分的病歷書寫要求，假的病歷比例則越多。）——而這是檢查病歷的人完全無法判斷的，除非親自查看病人。相比與醫生的病歷書寫，護理的記錄則更具可信性，如體溫、血壓、脈搏、身高體重、病人的不適主訴等。精簡病歷，應盡可能使其客觀化[2].

    3.基于追蹤法評估醫院的醫療水平與醫療質量[3],現行的病歷書寫并不能作為醫療水平與醫療質量有力、客觀的佐證。

    追蹤法，分個案追蹤與系統追蹤兩個方式。個案追蹤法，以特定患者的就診經過，更注重就診過程中每一環節的現場信息收集，分析患者所需要的與所接受到的治療措施是否及時、得當、正確，注重患者就診體驗，而非病歷書寫的主觀分析與“自圓其說”.比如一個心肌梗塞的患者首先在急診就診，然后送至導管室行CABG術，術后送至ICU,病情平穩后轉至心血管內科，然后出院——根據這個病人的治療過程中的每個環節分析判斷醫院的管理與醫療質量。比如，這個病人是如何確診的？在確診之前，有無考慮到相關的鑒別診斷？在治療措施實施之前，是否考慮到有可能的并發癥及采取相應的預防措施？而這些規范的治療過程與臨床思維過程，必須經過客觀的方式表現，如醫囑的處理、術前談話記錄，而不是醫生病歷書寫的主觀記錄與分析，包括術前討論的病歷記錄都是耽誤醫生的時間，卻無益于患者的及時、正確救治。

    中國現行病歷還喜歡畫蛇添足，喜歡把客觀的檢驗與檢查結果抄在病歷上，并進行教科書式的分析，相當于又把書本抄了一遍。比如，一個病人檢驗結果提示高鉀血癥，病人需要的是醫生及時下醫囑處理，護士及時執行醫囑，而不是病歷記錄。作為客觀存在的檢驗結果、醫囑單、護理醫囑執行單，足以完整記錄這個合理的診療過程。若一旦患者因沒有受到及時的處理而出現并發癥或不良后果，其責任判斷依據應是客觀的證據[4],而不是主觀的、并存在涂改可能的病歷書寫。

    結語：精簡病歷，具有必要性的重要意義。

    中國一些傳統的老專家、學者，往往以中國病歷書寫的認真、詳細、規范自豪。然而國外精簡、馬虎的病歷書寫卻并不影響國外醫療的質量與醫療技術的進步。中國龐大的人口基數與懸殊的醫患比例，決定醫生的診療過程必須更高效、省時，而通過精簡病歷給中國醫生減負、給中國醫療系統減負是擺在中國醫療衛生領導者的重要責任之一。只有精簡病歷，才能縮短與國際病案管理的差距[5-6],然后才能縮短與國際醫療水平的差距。

    參考文獻

    [1].付強，王平，趙麗。簡化住院病歷書寫的必要性及改進建議[J] .中國病案，2013 ,14（8）：8 - 10 .

    [2].章尚樂，陳文勝，陸偉良，張文家。簡化病歷書寫的思考與探討[J] .中國醫院，2013（7） .

    [3].張幸國，劉庭芳，楊泉森。追蹤方法學在醫院評價及質量持續改進中的應用[J] .中華醫院管理雜志，2011 ,27（9） :691- 694.

    [4].李東鏢 ,武志堅 ,董玲瓏。從臨床法醫學角度防范病歷缺陷引發的醫療**[J] .**醫院管理雜志，2012 ,,19（8） :703 - 704.

    [5].Newton KM , Peissig PL , Kho AN , Bielinski SJ , Berg RL , Choudhary V ,Basford M ,Chute CG ,Kullo IJ ,Li R et al :Validation  of electronic medical record-based phenotyping algorithms :results and lessons learned from the eMERGE network[J].Journal of the American Medical Informatics Association : JAMIA2013,20（e1）：e147-154.

    [6].Lau F ,Price M ,Lesperance M :Developing a multivariate elec- tronic medical record integration model for primary health care[J].Studies in health technology and ***rmatics 2013 ,183 :375- 381 .