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    病例報告是有關單個病例或 10 個以下病例的詳盡臨床報告，至今仍是研究臨床醫學的重要方法。但是在我國多數地方職稱晉升的時候，病例報告文章是不納入考核的，因此很多人都不屑于寫這種東西。但決不能認為病例討論一點用處都沒有，反而大家應該更加重視它。

    大家都知道 HIV 就是通過連續幾例出現罕見的肺孢子菌感染與卡波西肉瘤而被發現的，而早年的非典就是因為連續出現難以查出病因的 **S 后命名為 SARS。

    倒不是說我們能從單個病例報告就能取得翻天覆地的變化，但最起碼對于我們自己也是一個對這種疾病的全面認識。時至今日，國內外知名的臨床醫學期刊，無不刊登豐富有趣的病例報告論文，受到臨床醫師歡迎。前幾年 lancet 以病例報告的形式詳細報告了阿拉法特釙-210 中毒而死，那時候就想老外也是夠八卦的，打著醫學的幌子干起政治的事情，別人巴勒斯坦都說他是在狗拿耗子多管閑事。

    NEJM 隔幾期都要刊登一個出自麻省總醫院的病例報告，癥狀很簡單，可是里面包含的問題很多，絕對是病例討論的經典之作。國內雜志中讓我最印象深刻的莫過于中華內科雜志最后病例討論了，從癥狀到病理，再到治療，就和醫院大會診一樣的，各個級別醫師，各個科室醫師都發表自己的看法。不過里面的內容除了風濕免疫學就是血液學，感覺就他們這幾個科室最復雜了。

    兩個病例

    有人也許會問，病例報告或病例分析是不是只有罕見病、少見病或新發疾病才能有收獲呢？我運氣不好，碰不到這樣的病例，是不是就沒有機會撰寫了？這種看法是不正確的。以下結合個人體會，談一談關于病例報告的問題。

    2008 年，AA 雜志連續發表了好幾個關于脂肪乳劑治療局麻藥中毒的文章，那時候看了也十分感興趣，后來科室有人也做了一期這樣的小講課，之前也的確見過局麻藥中毒的神經癥狀患者，也看到過一例布比卡因心臟毒性患者，心律掉下來只有三十幾次，頻發室早和室性逸搏。

    有一次夜班，科室同事遇到一例局麻藥中毒出現中樞癥狀后血壓只有 70/40 mmHg，心律 160 次/min，啥升壓藥都用了，血壓還在往下掉。當時大家沒有意識到這個是局麻藥中毒的心臟毒性癥狀，后來打電話給主任，她說看看打點脂肪乳劑試一下，果然在 50 ml 推注后心律即慢了下來，到了剩下 200 ml 滴完之后基本血流動力學完全正常了。

    第二天早上交班的時候我聽到了也非常感興趣，于是查閱文獻，撰寫了一篇《脂肪乳劑治療布比卡因中毒一例》發表在浙江醫學上。無獨有偶，在下一期的中華麻醉學雜志上也報道了一篇類似文章。這件事情之后，科室搶救車中也常規備了一瓶脂肪乳劑。

    這里還得提一下溫醫大附一院的徐主任，他的課題組關于脂肪乳劑治療局麻藥中毒的研究應該算是世界領先了。最開始認識他是在 06 年他的研究生答辯的時候，講的是超聲下神經阻滯藥代學的東西，那時候沒什么深刻的認識，覺得搞來搞去還不如直接打一針或者直接上全麻。

    他根據相關問題進行深化以此發展為兩個主線，一個就是超聲引導下神經阻滯的臨床應用，一個就是脂肪乳劑治療局麻藥中毒的機制研究。后來聽說他們在收集有局麻藥中毒表現患者各時間段的局麻藥藥代學，我們科室也貢獻了一份血樣，不知道現在研究怎么樣了，期待能給我們驚喜。

    第二個是中央型前置胎盤出現羊水栓塞心臟驟停患者，當時也沒有用到什么新的治療措施，也就是對癥支持治療，對于國外報道的右心輔助裝置，吸入 NO，前列腺素或者 EMCO 等均未使用，最后搶救成功，患者預后也很好，基本沒有出現神經并發癥等，痊愈出院。

    對這種兇險性羊水栓塞很多醫生一輩子也沒見過，包括我。后來查閱文獻后對羊水栓塞的病理生理機制，疾病發生發展，治療等進行系統回顧，撰寫了一篇《成功救治羊水栓塞一例》，當時投到浙江省年會，居然被選為大會發言，后來文章也被臨床麻醉學雜志刊錄。從這個病例我們認識羊水栓塞并不是所謂機械栓塞，而是一種妊娠期過敏反應綜合征，應采取支持對癥治療，早期維持重要臟器功能，防止出現大出血，果斷切除子宮等。

    這兩個病例都是自己身邊親身經歷的，對于臨床醫師，特別是對于年輕醫師和臨床研究生來說，撰寫病例報告作用很大。

    撰寫病例報告的作用

    鍛煉科研寫作能力

    病例報告的整個完成過程就是一個科研的過程，前面病例資料收集與描述，對一個醫師的臨床思路是十分有好處的，大家在院內會診的時候經?？吹侥切├辖淌诶现魅卧诜治霾∈返臅r候層層剝繭，對病歷資料有一個清晰的認識，一眼就能看出問題的本質，這就是一個能力的鍛煉了。而我們只能是云里霧里，找不到關鍵的部分。

    病例報告后面的討論部分其實就是一篇小綜述，寫好他要閱讀大量的相關文獻資料，包括疾病的機制，診斷，治療等等，在寫完初稿后得不斷精簡，精煉。形成最能表達你意思的語句。這也是對撰寫科研標書與科研論文的一種鍛煉吧。

    提高臨床處理能力

    臨床醫師可以根據一個病例的處理結果認真總結，以后遇到相關問題可以按照類似的方法進行處理。前幾年，科室同時碰到一例宮腹腔鏡聯合探查術，宮腔鏡做了一個多小時后逐漸出現氣道壓力升高，血壓下降，眼瞼水腫等典型的水中毒癥狀。

    之前也碰到很多這樣的病人，大家沒有引起重視，也沒有拿出來討論，后來科室做了一期關于水中毒的專題，從宮腔鏡機制，水壓力大小的調節，出現水中毒癥狀以及如何處理等進行深入探討。大家都感觸很深，在今后的工作中都十分關注手術進展，宮腔鏡壓力，患者一般生命體征變化等。

    帶教作用

    麻醉教學的最大特色就是以病例為導向的教學法，即在一個病例的基礎上進行深入分析，教會學生或年輕住院醫師解決臨床問題的能力。

    前幾年，我們科室連續出現幾例周圍神經損傷患者，都表現為閉孔神經損傷，三例分別行腹腔鏡盆腔清掃術，疝囊高位結扎術與剖宮產術。正好外院有一例因為剖宮產椎管內麻醉引起的周圍神經損傷請主任鑒定。

    于是，我們根據這幾例患者在科室對外周神經損傷進行討論，讓大家熟悉外周神經的解剖，神經損傷的診斷以及鑒別診斷等，在今后碰到類似問題時與外科醫師交流時就有一個解剖基礎在那里了，而不是一出現皮膚感覺下降就說是我們麻醉科的錯。

    因此，作為年輕醫師，切不可輕視對臨床發現或日常臨床經驗的科學總結。一篇幾百字的病例報告，一篇數千字的病例分析，甚至一篇臨床病理討論，都是可貴的臨床研究成果。你的臨床經驗得以發表，供同行借鑒，在促進臨床診治水平共同提高的同時，也提高了自身的科研能力。