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2022年國家飛檢違規問題醫療機構占比較高，“重復收費、超標準收費、分解項目收費”尤為突出，違規率高達100% 。為何醫保飛檢一查一個準？

2023年6月，國家醫保局發布2022年度醫保基金飛行檢查情況公告。公告顯示，48家被抽查定點醫療機構均存在醫保違規問題。

醫保飛檢為何一查一個準?

從上表可以看出，2022年國家飛檢違規問題醫療機構占比較高，“重復收費、超標準收費、分解項目收費”尤為突出，違規率高達100% 。為何醫保飛檢一查一個準？

首先，飛檢是根據基金支出規模隨機抽取或結合有關問題線索直接確定定點醫療機構，來看下飛檢的啟動條件：

一是年度工作計劃安排；

二是重大舉報線索；

三是智能監控或大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險；

四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。

并且飛行檢查具有“四不兩直”特點，即不發通知、不打招呼、不透露檢查信息、不聽一般性匯報、不安排接待、直奔基層、直插現場，避免被檢查對象提前應對而造成檢查結果失真。

其次，飛行檢查方式主要是從上查下或者交叉檢查，檢查方跟被檢查方原先并不認識，助于客觀公正開展檢查；另檢查組專業人員配置齊全、人員之間的專業復合度的程度非常高，組內人員分工明確、密切協作，能夠實現穿透式、深入式的監管。

最后，國家醫保局近年在智能監管方面著重發力，開展大數據監管試點，加快構建全方位、多層次、立體化的監管體系，推進醫保基金監管能力提升。

醫保違規主要問題匯總解讀

相關專家表示，醫保飛檢無一過關，但并不代表違規使用醫保基金行為屢禁不止，造成這種現象的原因也是多方面的。醫保檢查范圍涉及面較大，通常涉及物價收費、藥耗管理、信息系統、臨床超限制范圍用藥、檢查等等。

由于對醫保或物價相關政策理解不深，醫護人員常常在不知不覺中造成醫保基金違規使用的情況，在日常醫保檢查工作中，醫療機構醫保基金違規主要問題有哪些?

1、重復收費、超標準收費、分解項目收費

重復收費：醫療服務提供方對某一診療服務項目反復多次收費的行為;

超標準收費：醫療服務提供方對醫療服務的收費標準高于國家、省(自治區、直轄市)、市相關部門規定的價格標準;

分解項目收費：醫療服務提供方將一個項目按照多項目收費標準進行收費的行為;

2、串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施

指不執行藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施的支付名稱及價格標準，將醫療保障基金不予支付的醫療服務項目、藥品、耗材等非目錄內項目串換成醫療保障目錄內的醫療服務項目、藥品、耗材等進行報銷，或將低標準收費項目套入高標準收費項目結算。

3、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算

來 源 | 秀山醫保、醫信通頭條

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