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    腎小球疾病因免疫炎癥損傷或代謝異常，常常導致內皮細胞損傷、活化，進而引起血小板活化和凝血—纖溶平衡紊亂；而腎病綜合癥狀態下，伴隨大量尿蛋白導致的抗凝因子丟失，以及低蛋白血癥刺激肝臟合成凝血因子增多，都將加重凝血—纖溶平衡紊亂，產生凝血亢進狀態。不僅引發血栓、栓塞性疾病，加重腎組織缺血；而且凝血酶可直接促進腎臟細胞增殖、上調炎癥因子表達，參與腎臟病理生理的變化。因此，抗凝治療作為腎病綜合癥的重要輔助治療，不僅可防止腎病綜合癥患者的血栓栓塞性疾病，而且重要的是可以減輕腎臟病變，降低蛋白尿，保護腎臟功能。

    一、腎病綜合癥患者凝血亢進的機制

    1、免疫炎癥損傷或代謝異常引起腎組織病變的同時，誘發凝血活化。
    免疫炎癥引起補體活化、內皮細胞損傷和剝離，導致腎小球基底膜破壞、膠原暴露，結合、激活凝血因子Ⅻ，啟動內源性凝血途徑；而免疫炎癥引起的腎小球內T淋巴細胞浸潤可活化單核細胞、巨噬細胞，釋放凝血活化因子，啟動外源性凝血途徑。此外，免疫炎癥或代謝異常可導致內皮細胞損傷。損傷的內皮細胞，一方面表達血小板/內皮細胞粘附分子1、CD99以及血管內皮鈣粘蛋白等調控白細胞游出內皮的重要分子，主導炎癥細胞向組織損傷和感染部位聚集，加重炎癥反應；另一方面通過：
    ①分泌vW因子和血小板活化因子，促進血小板粘附、積聚。
    ②分泌組織因子促進外源性凝血途徑的激活。
    ③抑制血栓調節蛋白表達，并使其從內皮細胞脫落喪失抗凝作用。
    ④分泌PAI-1抑制纖溶系統活化，從而導致血液高凝狀態。
    因此，內皮細胞的損傷、活化是引起凝血活性增強的主要原因。

    2、腎病綜合癥狀態加重凝血亢進。
    腎病綜合癥狀態下，伴隨大量尿蛋白丟失，抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、蛋白C及蛋白S等抗凝因子的喪失；低蛋白血癥刺激肝臟合成脂蛋白、纖維蛋白原以及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅢ等凝血因子的增多，都將加重腎病綜合征患者的凝血過程活化，加重凝血亢進狀態。

    二、腎病綜合癥患者常用抗凝藥物的作用機制

    目前臨床上常用于腎病綜合征抗凝治療的治療藥物為肝素或低分子肝素。

    1、肝素作為抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的輔助因子，能增強ATⅢ與凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽釋放酶結合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可與Ⅶa結合，抑制組織因子/Ⅶa復合物的形成。而低分子肝素僅具有抗凝血酶Ⅲ的結合位點，抑制凝血因子Ⅹa活性，從而阻斷凝血酶生成，阻斷凝血過程；但不具有凝血酶的結合位點，不能增強抗凝血酶Ⅲ對凝血酶的直接抑制作用，使用后出血風險較普通肝素明顯減少。無論肝素還是低分子肝素的抗凝作用都依賴ATⅢ的存在，本身抗凝作用很微弱。

    2、肝素或低分子肝素除具有抗凝作用外，還具有抗炎作用、抑制免疫復合物介導疾病的作用、調節細胞增殖、擴張血管與降壓作用、影響脂質代謝等；此外還具有補充腎小球基底膜陰離子電荷，減少蛋白尿以及利尿等作用，對腎病綜合征具有治療作用。

    三、腎病綜合征抗凝治療的目的和時機

    1、腎病綜合征抗凝治療的目的：
    ①抑制腎病綜合征患者凝血活化，減輕凝血酶引發的細胞增殖、炎癥反應所導致的腎組織損傷、纖維化；
    ②補充腎小球基底膜陰離子電荷，減少蛋白尿；
    ③抑制腎小球微血栓形成，改善腎組織缺血；
    ④抑制腎靜脈血栓形成，減輕腎小球內壓；
    ⑤防止肺栓塞等血栓栓塞合并癥。

    2、腎病綜合征抗凝治療的適應癥：
    ①活動期的腎病綜合癥患者，特別是合并快速腎功能進展的患者；
    ②腎臟病理診斷為急進性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、局灶階段性腎小球硬化、狼瘡性腎炎、溶血尿毒綜合癥、妊娠高血壓綜合癥的患者；
    ③腎臟組織病變中出現新月體形成、腎小球囊粘連、腎小球內纖維蛋白等凝血因子沉積、毛細血管微小血栓形成的患者；
    ④實驗室檢查：低補體血癥，活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值縮短，或血、尿D-雙聚體水平升高的患者。

    3、腎病綜合征抗凝治療的時機
    腎病綜合征患者應早期實施抗凝治療，其機制在于：
    （1）凝血亢進是伴隨腎病綜合征發病就出現的病理生理過程，并加重腎組織損傷，促進疾病的進展。因此，抗凝治療應在腎組織損傷時就開始實施。
    （2）血清白蛋白≤20g/L狀態下，意味腎病綜合征病情嚴重，尿蛋白大量丟失，ATⅢ抗凝因子的喪失過多；血中纖維蛋白原以及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅢ等凝血因子的明顯增多，具有較強的血栓栓塞疾病發生的風險。此時抗凝治療對于改善腎組織病變，已經為時過晚；只是防止血栓栓塞疾病發生的指證。
    （3）無論肝素還是低分子肝素的抗凝作用都依賴ATⅢ的存在，只有血清ATⅢ活性≥50%，肝素或低分子肝素才具有較強的抗凝作用。血清白蛋白≤20g/L說明血清白蛋白已經丟失過多，血清濃度降至50%。而ATⅢ的分子量與血清白蛋白相似，血清白蛋白≤20g/L意味血清ATⅢ也降至50%。
    此時，肝素和低分子肝素的抗凝作用都將明顯低下，達不到有效抗凝療效。

    需要指出的是，盡管抗凝藥物作為腎病綜合癥的輔助治療具有重要意義，但是其具體應用方法、應用指癥及臨床療效現階段尚無統一認識；并且目前缺乏循證醫學資料。因此，加強腎病綜合癥的抗凝治療的臨床研究十分必要。此外，因腎病綜合癥患者的個體狀態差異，個體化的抗凝治療非常重要。