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    各位全科醫師朋友：

    大家好！

    8月在“2015中國家庭醫生發展先鋒論壇”上，我提出一個“加壹”的觀點，中心思想是社區衛生服務要在患者目前的健康服務需求之上“加一點點內容”.雖然此“加壹”非彼“家醫”,但并不矛盾。

    好心以及好心寒的服務者

    不是自夸，全科醫生是好心的服務者。

    患者看病難，我們就到患者身邊去執業（社區衛生服務中心或服務站）；患者沒有預防理念，我們就開展健康大講堂，普及健康知識；患者沒有得到連續性的服務，我們為患者建立“連續性健康服務”的基礎文件――健康檔案。

    全科醫學發展有20多年了，我們取得的成績自不必贅述，但也多少有些心寒。

    患者一走進我們的診室多數還是會說“大夫，給我開點藥”,這部分人差不多把我們當成賣藥的消瘦員了；開展健康教育講座，有時還需要用牙膏和肥皂才能吸引足夠數量的居民坐在我們的教室里；我們建立了大量的健康檔案并堅持每年更新，可最讓人傷心的是“上級檢查時，有些老病號居然不知道自己已經建了5年的健康檔案”（基層醫生語）。事情成了這樣，我等基層醫生的確有些心寒。

    問題出在接受服務者并未感到明顯受益

    本次家庭醫生發展先鋒論壇的主題是“中國家庭醫生的崛起”,若按上述狀況發展下去，我們何時才能崛起？馬大夫覺得，問題出在患者并未感到明顯受益。

    患者把我們當成賣藥的，主要還是不認為我們可以治病；居民不愿意聽我們的健康講座，主要還是我們的講座不是他們需要的；百姓不知道甚至不配合健康檔案工作，最主要的原因是人家沒有在這項工作中受益。

    “加壹”觀，我的解決之道

    在患者目前的健康服務需求之上“加一點點內容”就是我的解決之道。

    患者把我們當成賣藥的消瘦員了，好呀，那我們就做最牛的“藥品消瘦員”,不止是賣藥，我們要和患者共同討論患者即將服用的藥物。馬大夫以自己的行醫***擔保，這事大部分患者都很喜歡。這期間按順序有幾件事情要做：①討論服用該藥的治療意義；②說明服用該藥可能出現的不良反應；③確定按醫囑（一開始是大醫院專家的醫囑）服用該藥的“醫患共同決策”;④說明出現不良反應的表現，明確怎樣程度的不良反應是可以接受的[例如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）導致什么程度的咳嗽]以及怎樣程度的不良反應需要立即尋求醫生的幫助（例如ACEI導致影響睡眠的咳嗽）；⑤建立通暢的醫患聯絡方式。（呵呵，我們跟患者要電話很難嗎？）

    順便說一個經營理念的問題：市場經濟講究差異化服務，在某一角度做到最好，經營者就會得到最大的發展空間。以和患者討論即將服用的藥物一事為例：首先這是患者的需求（補充一下，我個人的體會是藥物不良反應是患者最大的擔心）；其次藥店售貨員達不到咱們的水平；再次是藥師不了解病情，也很難提供有針對性的服務；最后重點說一下，大醫院的醫生在絕大多數方面都比我們強很多，但是專家沒那么多時間，也不可能和我們一樣討論完ACEI藥物，再討論一下骨質疏松的藥物治療。

    與患者討論藥物不良反應很難嗎？認真學習一下藥品說明書，其中不懂的地方查一下藥理書，再留心搜集一下相關的學術論文，最后積累一些工作中的實際案例，足矣！

    匯報一下這樣做的結果，這也是患者說的呢。“大夫，看起來您對高血壓挺有研究的”（對基層醫生開始有點信心），“要是血壓控制不好，您能給調調藥嗎？”（開始試探著尋求基層醫生的幫助），“大夫，上次您改降壓方案后血壓還真平穩了，我還下過支架，您能看看不”（基層醫生站在心內科的門口了，當然我們永遠也達不到心內專家的水平），“大夫，天冷了，膝關節痛，您看怎么辦？”（恭喜，我們已經成為患者心目中的全科醫生），“大夫，我有高血壓，兒子又胖，會得高血壓嗎？”（馬上到了最高境界，我們有希望成為患者家的家庭醫生）。

    當然，做到這些理念固然重要，不斷學習才是保證，否則患者在哪一步發現咱們不行（滿足不了需求）就會自動停止向我們尋求服務。

    后記

    這就是我的“加壹”觀，用外國話說就是“stepbystep”.為什么會提出這樣的理念呢？我們以前不也是這么做的嗎？這其實是一個“以怎樣的目標開展服務”的問題。

    我們以前做的叫做“患者該做的”、“我想做的”、“領導要求做的”,這些都對，權且歸為理想主義吧。但是把我們的理想主義強制壓給居民和患者，當然就得不到積極的反饋，就會出現兩個主要問題，“熱臉貼上冷**”和事實上的無效勞動。

    我的觀點傾向于現實主義，就是以居民和患者的健康利益為中心，以居民和患者現有的健康需求為起點，給予他們可以感受到的健康利益，從而獲取他們初步接受和滿意度評價。

    現實主義對于全科醫學推動居民健康的目標是遠遠不夠的，否則全科醫學就只能原地踏步或以極緩慢的速度發展，并且可能出現無序發展的狀況（例如有些老年人喜歡用牛黃制劑緩解便秘），這就需要引導。引導需要一步一步地開展，遵循“滿足現有需求，引導新的正確的需求，再滿足新的需求，再引導更新的需求”,如此循環下去，國人之健康素養定會逐步提升。

    下一期我們繼續探討這一話題。

    祝好！我的朋友們！

    全科醫師馬巖

    2015年11月15日