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    腦栓塞是卒中的常見類型，既往神經科醫生往往只關注動脈源性的栓子。但越來越多的神經科意識到很多栓塞是心臟來源的。在所有的卒中分類中，心源性栓塞均占 有很大一部分比重，其中反常栓塞是主要類型之一，包括卵圓孔未閉（PFO），肺動靜脈瘺，主動脈弓-肺靜脈瘺，凝血功能異常等原因。這些原因所致的栓塞通 常稱為隱源性卒中（Cryptogenic stroke），或者反常性栓塞（Paradoxical embolism）。

    在第二十四屆長城國際心臟病學會議“心腦血管疾病”論壇上，來自首都醫科大學附屬北京天壇醫院劉麗萍教授介紹了隱源性卒中——由卵圓孔未閉（PFO）所致的卒中臨床診治策略。劉教授結合最新循證醫學研究講解了卵圓孔未閉相關卒中的診斷和目前主要治療方法，強調對該類患者進行詳細評估和個體化治療。

    反常性栓塞及卵圓孔未閉診斷

    反常性栓塞是指靜脈系統和右心房的血栓通過心臟內和/或肺的異常通道從右心系統進入左心系統，引起缺血性卒中和心、腎及外周系統栓塞。其診斷標準包括：1）無左心、動脈源的全身性栓塞和腦栓塞；2）心臟存在右向左分流和/或其它異常通道；3）有持續性肺動脈高壓或短暫性右心系統壓力升高；4）有深靜脈血栓形成和/或肺動脈栓塞；5）反常栓子的主要來源是深靜脈，深靜脈血栓通常位于髂靜脈或下肢深靜脈，但也可能檢測不出栓子來源。

    大多數人出生時卵圓孔已功能性關閉，真正解剖閉合多數在出生后6個月左右。成人卵圓孔未閉發生率約為20-30%,孤立的房間隔瘤發生率約為2%——3%.在美國發生卵圓孔未閉-相關卒中占隱源性卒中的40%,60%患者合并有偏頭痛。單純卵圓孔未閉僅伴有右向左的靜脈分流，如果伴有房間隔瘤或者房間隔缺損，則會存在雙向分流。采用經食道超聲可判斷卵圓孔未閉大小，有定量和半定量兩種方法（圖1）。
 

    然而，目前學術界認為卵圓孔未閉并不是卒中的獨立危險因素。面積較大的卵圓孔未閉和較強的右向左分流，可增加隱源性卒中的機會。此外，卵圓孔未閉患者可能由于血液高凝狀態易導致靜脈血栓形成，以及當患者長時間旅行，合并偏頭痛或者在Valsalva動作時，發生卒中風險較高。反常性栓塞診斷需要明確病史，依靠TCD發泡試驗以及經胸超聲（TEE）檢查（圖2）。
 

    研究顯示，伴有卵圓孔未閉的隱源性卒中患者影像學特點包括：梗死面積較大，幕上病變常見，多有陳舊性病灶發現。

    卵圓孔未閉相關卒中的治療

    目前關于卵圓孔未閉相關卒中治療尚存在爭議，抗血小板治療，抗凝治療以及卵圓孔未閉封堵術效果尚沒有定論。

    抗血小板 vs. 抗凝？

    一項2008年發表于《循環》雜志的研究也比較了伴有卵圓孔未閉的隱源性卒中患者服用阿司匹林和華法林治療療效。研究共納入630例缺血性卒中患者，203例患者伴有卵圓孔未閉.研究發現卵圓孔未閉的存在并不明顯增加卒中復發和死亡風險，華法林和阿司匹林治療患者預后沒有顯著性差異。

    卵圓孔未閉封堵術 vs. 內科治療？

    目前有關比較卵圓孔未閉封堵術和內科治療的研究十分多。其中比較有代表性的研究有兩個。第一個是成為CLOSE I 的研究。研究納入18-60歲，伴有證實的右向左分流的卵圓孔未閉患者，既往6個月發生過卒中和TIA.研究主要終點為2年的聯合血管事件（卒中/TIA）以及30天內全因死亡以及30天后神經系統原因的死亡。次要終點為嚴重出血和全因死亡。研究結果表明PFO治療和內科治療兩者之間沒有顯著統計學差異。此外，CLOSE I也給了我們很多其他的啟示（圖3）。
 

    另外一項研究成為PC試驗。PC試驗納入了29家國際多中心的患者，藥物治療時間為4年，平均隨訪時間為4.1年，卵圓孔未閉封堵術治療組納入204例患者，內科治療組210例患者。研究結果和CLOSE I研究類似，表明卵圓孔未閉封堵術并不優于內科藥物治療。

    目前正在進行的另一項稱為RESPECT研究進一步修正了前兩個試驗中設計方面的一些問題，納入了980例患者，應用了更新的封堵術技術和設備。由于應用了新型AMPLATZER的封堵技術和設備，該研究中的封堵術并發癥遠遠小于之前兩項研究，研究結果并未顯示兩項治療方法之間具有顯著統計學差異，但是封堵術具有有效的趨勢，可使卒中危險性減少46.6%-72.7%.然而，亞組分析顯示伴有房間隔瘤和右向左分流，以及大面積腦梗死的患者，似乎卵圓孔未閉封堵術效果更好。

    綜上，目前ACCP9指南推薦如下（圖4）：
 

    總結

    因此，臨床神經科醫師應重視反常性栓塞及其診斷。盡管卵圓孔未閉不是卒中的獨立危險因素，但是當其伴有房間隔瘤的時候，卒中風險顯著升高。臨床應結合患者具體情況選擇合適的治療。