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    1.病例資料

    患者，男，23歲，軍人。無明顯外傷出現左下肢運動性隱痛不適2周。患者訴2周前不明原因，左下肢開始出現酸痛，于行走或久站后加重，休息后緩解，并呈進行性加重。門診X線檢查（脛腓骨全長平片）顯示：左脛骨上段后內側有一局限層狀骨膜反應性增生，未見骨折線。考慮為“局限性骨膜炎”。查體：體溫正常，血常規正常，左下肢皮溫正常，局部無紅腫，脛骨上段有局限性壓痛，膝、髖關節活動自如。2周前有5公里長跑史，近期無外傷和感染史。給予5%葡萄糖250ml+克林霉素1.2g，靜脈滴注，qd。1周后X線復查顯示：局限性骨膜反應較前無變化。請上級醫生會診，仍考慮為“骨膜炎”。建議繼續用上藥治療。1周后X線檢查顯示：層狀陰影未見縮小，表現為骨膜反應。此時患者行走仍感疼痛。為明確診斷，建議做CT檢查（左脛骨上段軸位CT平掃），結果報告：左脛骨上段后內側骨皮質失連，骨折線模糊，可見撕脫性小骨折塊（0.6cm×0.3cm），有內、外骨痂形成，受累脛骨段長約4.5cm。診斷為：左脛骨上段疲勞骨折。停用抗生素，按疲勞骨折治療原則處理。2個月后行X線檢查，骨膜反應消失，骨皮質邊緣完整清晰，局部無壓痛，行走活動正常。

    2.病例討論

    疲勞骨折是正常骨骼受到長期、反復、低于骨骼耐受極限的應力后，引起局部骨骼累積性微損傷和吸收破壞，一旦超過機體的修復能力，將出現骨質斷裂[1]。也稱應力骨折或行軍骨折。在青少年中多見，好發于身體承重部位，如足部和小腿脛腓骨，以脛骨上1/3尤多見。常見于行軍、長途跋涉、大運動史等，在臨床診斷中容易出現誤診。

    2.1 分析本例誤診的原因
    （1）病史詢問不詳細。在疲勞骨折的早期，癥狀輕微，多不引起重視，在臨床出現疼痛時，一般在2周左右。因此，在詢問病史時，容易忽視受傷時間，常自述無明顯外傷史。
    （2）早期X線的陰性表現。疲勞骨折的早期，骨皮質損傷和修復基本平衡，X線檢查時骨折線多不明顯，或僅見疼痛處骨膜反應性增生。因此，疲勞骨折早期X線征象診斷極易誤診為骨膜炎。
    （3）對疲勞骨折的認識不夠。骨折常有暴力外傷史、明顯的臨床表現（如局部疼痛、畸形、功能障礙）和X線征象。而疲勞骨折首先獲得的臨床資料是一個慢性病史過程、骨折的專有體征不明顯、X線早期所顯示是骨膜的變化。
    因此，臨床及醫技科室醫生如臨床經驗不足，對本病缺乏認識，則可導致誤診。

    2.2 經驗教訓
    （1）密切結合病史。在疲勞骨折的診斷中，患者的病史非常重要，尤其是職業和運動史不能忽視。
    （2）早期X線檢查結果不能作為診斷依據。骨膜反應是疲勞骨折較早出現的X線征象，不能以X線檢查結果作為診斷依據。
    （3）局限性骨膜炎，抗炎治療有效。如無效應分析原因，考慮有疲勞骨折的可能。
    （4）早期X線檢查不能確診時，應結合臨床于第4周后復查X線平片，有條件可做CT或MRI檢查。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine 楊建輝，李艷芳，劉艷空）