男受被做哭激烈娇喘gv视频,成人片免费网站,今天高清视频免费播放作文,欧美大片ppt免费

資訊|論壇|病例

搜索

首頁 醫學論壇 專業文章 醫學進展 簽約作者 病例中心 快問診所 愛醫培訓 醫學考試 在線題庫 醫學會議

您所在的位置:首頁 > 腫瘤科醫學進展 > 椎體轉移瘤的診治進展

椎體轉移瘤的診治進展

2012-07-31 13:41 閱讀:6383 來源:中華臨床醫師雜志 責任編輯:潘樂樂
[導讀] 腫瘤骨轉移非常常見,脊柱是最常見的骨轉移部位。盡管有癥狀的脊柱轉移瘤占全部腫瘤患者的10%~30%,但尸檢研究發現90%的晚期腫瘤患者已發生脊柱轉移。隨著腫瘤患者生存時間的延長,脊柱轉移瘤的發生率將會更高。因此,正確診斷和處理孤立性椎體轉移瘤對于減

    腫瘤骨轉移非常常見,脊柱是最常見的骨轉移部位。盡管有癥狀的脊柱轉移瘤占全部腫瘤患者的10%~30%,但尸檢研究發現90%的晚期腫瘤患者已發生脊柱轉移。隨著腫瘤患者生存時間的延長,脊柱轉移瘤的發生率將會更高。因此,正確診斷和處理孤立性椎體轉移瘤對于減輕局部疼痛、改善神經功能及延長轉移瘤患者生命等方面至關重要。

    一、椎體轉移瘤的流行病學

    脊柱轉移瘤最常見的原發腫瘤是肺癌、乳腺癌和前列腺癌。其最常見的發病年齡為40~65歲,與該年齡組腫瘤的高發病率相關。男性的發病率高于女性,這與美國的男性前列腺癌發病率高于女性乳腺癌的發病率相關。

    脊柱轉移瘤發生的部位與體積相關,胸椎的發生率為60%,腰骶椎的發生率為30%,頸椎的發生率為10%。多數脊柱轉移瘤為孤立性的,多發性的脊柱轉移瘤發生率為35%。在一項前瞻性的研究中,脊柱轉移瘤的復發率為20%。在過去的20年中,隨著神經影像學技術的發展,尤其是MRI技術的進步,脊柱轉移瘤早期診斷技術已獲得相當程度的提高。

    二、椎體轉移瘤的擴散途徑

    惡性腫瘤細胞可通過不同的機制擴散到脊柱,如動脈系統、靜脈系統、腦脊液和直接擴散等方式。由于椎體血供豐富,因此血源性轉移是脊柱轉移瘤最常見的轉移方式。惡性腫瘤細胞經動脈系統種植首先發生在椎體的邊緣,然后逐漸向髓腔擴散,進一步可擴散至椎管。經靜脈系統的擴散則通過無瓣膜的Batson靜脈系統,進而可逆流至椎旁靜脈系統,并與多器官靜脈系統相交通。這種腫瘤細胞的轉移途徑常見于乳腺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌和肺癌。

    腫瘤細胞從椎旁區域直接擴展至硬膜外間隙,并不常見,一般多發生于血液系統惡性腫瘤,如淋巴瘤等[1]。局部進展的腫瘤同樣可以侵犯脊柱,如胸腔的肺癌以及位于腰骶部位的前列腺癌、膀胱癌和直腸癌等。最近,對腫瘤細胞擴散途徑的研究熱點已從對其解剖途徑的研究發展至對分子、細胞外基質的研究,如對腫瘤和宿主細胞的蛋白和黏附分子的研究。

    三、椎體轉移瘤的臨床表現

    骨骼相關并發癥通常是在脊柱轉移瘤發生后的3~6周內發生。疼痛是最常見的并發癥,發生于95%的脊柱轉移瘤患者,且通常出現于脊柱轉移瘤神經損害之前。通常,疼痛發生于頸部和背部,且常有夜間疼痛的特點。疼痛的發生是由于腫瘤突破了痛覺感受器較少的骨髓,而侵及骨膜及其周圍。由力學不穩定而誘發的疼痛多是由于脊髓壓迫、椎體塌陷和病理性骨折引起。疼痛也可表現為根性疼痛,表現為皮節分布區放射樣疼痛。疼痛通常在神經損害前平均7個月發生。

    運動功能障礙通常為椎體轉移瘤第二個最常見的癥狀。孤立的脊柱轉移瘤,通常伴有不同程度的硬膜外壓迫,即可表現為微小的神經功能紊亂,也可表現為明顯的硬膜外壓迫。研究發現,脊柱轉移瘤脊髓壓迫癥運功功能損害發生率為60%~85%。運動功能紊亂通常不對稱,且累及髂腰肌。最嚴重的運動功能紊亂通常表現為胸椎的硬膜外轉移,由于該階段胸椎具有椎管狹窄及血供不良等特征。對神經功能紊亂的迅速診斷非常重要,因為就診時的神經狀況與將來的行走功能預后相關。

    感覺功能缺陷通常與運動功能缺陷同時出現或稍晚出現,因而感覺功能的缺陷,通常伴有根性疼痛和運動功能缺陷。脊髓壓迫的感覺功能缺陷,可表現為脊髓病的1~5個階段。萊爾米特綜合征可發生于頸椎和胸椎的脊柱轉移瘤[7]。晚期的神經功能缺損包括直腸、膀胱和性功能障礙。

    四、椎體轉移瘤的治療

    目前脊柱轉移瘤的治療方法包括:雙磷酸鹽類藥物治療、鎮痛藥物治療、化療(包括激素治療)、放射治療、經皮椎體成形術、經皮射頻消融治療、減壓手術治療、核素治療等。治療目的在于減少骨破壞,盡量消除病灶,并使骨結構修復到正常;防止骨破壞導致的進一步損傷,如骨折、截癱等;緩解骨轉移導致的疼痛及消除骨相關事件和提高患者的生存質量。必須考慮患者的預期壽命、年齡、腫瘤的負荷與功能狀態。由于先前研究發現外放射治療與手術治療結果相似,許多醫生建議首選外放射治療以代替手術治療,但此種研究的病例選擇通常為不伴有脊柱不穩定和神經損害的孤立性脊柱轉移瘤。許多研究已證實優先選擇放射治療增加了脊柱手術的并發癥。

    在某些情況下,原發的腫瘤已經被切除和控制,某些學者推測根治性地切除孤立性轉移瘤可達到長期控制甚至治愈腫瘤的目的。比如原發腎癌切除后,可對腎癌孤立性轉移瘤行en bloc椎體切除。

    1. 雙磷酸鹽治療:20世紀90年代中期,雙磷酸鹽已成為治療乳腺癌、肺癌和前列腺癌骨轉移的主要藥物。根據側鏈的不同,雙磷酸鹽可分為三代。第三代為異環型含氮雙磷酸鹽,如唑來磷酸、伊班磷酸,其抗骨質吸收作用更強,臨床應用也更為方便。

    雙磷酸鹽治療骨轉移癌的作用機制可能與以下幾個方面有關:
    (1)阻斷腫瘤細胞與骨結合;
    (2)抑制破骨細胞活性并誘導其凋亡;
    (3)通過螯合過程抑制腫瘤細胞產生的骨基質金屬蛋白酶的水解活性,從而抑制溶骨過程;
    (4)通過作用于成骨細胞,使其產生一種破骨細胞更新抑制因子,而抑制破骨細胞的形成和(或)生存;
    (5)通過抑制甲羥戊酸通道,可使多種腫瘤細胞在體外凋亡。

    目前認為雙磷酸鹽可減少骨相關事件的發生,并用于治療高鈣血癥,輔助治療骨轉移。Ross 等分析多種雙磷酸鹽(唑來磷酸,氯磷酸,帕米磷酸二鈉,依曲磷酸)對骨相關事件發生率的作用。通過30項符合入選標準的研究得出結論:與安慰劑相比,雙磷酸鹽降低了脊椎骨折、非脊椎骨折、聯合骨折、放射治療需求及高鈣血癥的發生,但沒有減少矯形外科手術和脊髓壓迫的發生。

    2. 鎮痛藥物:臨床研究發現,雙磷酸鹽可以緩解轉移瘤患者的疼痛,允許脊柱轉移瘤患者僅采用效用低的阿片類止痛藥物。但雙磷酸鹽只能作為轉移瘤癌痛的輔助治療,因為幾乎所有患者應用雙磷酸鹽后仍將需要止痛藥。在疼痛初期,疼痛程度為輕中度時,可選擇非甾體抗炎鎮痛藥物和對乙酰胺基酚;當疼痛進一步加重時,應加用阿片類鎮痛藥物;若患者有神經源性疼痛的表現,應及時添加抗抑郁或抗驚厥類輔助藥物。需強調的是,非甾體抗炎鎮痛藥物、阿片類藥物、抗抑郁或抗驚厥等藥物的階梯式應用是脊柱轉移瘤鎮痛藥物治療的基本原則。如果患者表現為難治性骨轉移癌痛的特點,一般在聯合用藥治療緩解不明顯時,需考慮椎體成形術治療或放射治療。

    3. 皮質激素治療:通常應用于脊柱轉移瘤脊髓壓迫癥,也可應用于對二磷酸鹽和止痛藥無效的脊柱彌散性疼痛的治療。作為強有力的抗炎劑,皮質激素可通過減少脊髓血管水腫起到和改善神經功能和減輕疼痛的作用。

    地塞米松因為中樞神經系統穿透性較強,而常作為首選藥應用。通常起始劑量為10~100 mg,維持劑量為16~96 mg/d。有研究推薦采用大劑量地塞米松(起始劑量為100 mg,維持劑量為24 mg/次,每天4次,連續3天)盡管可以增加嚴重并發癥的發生幾率,但可以迅速恢復患者的行走能力。

    既往研究認為對喪失行走能力的惡性脊髓壓迫癥(MSCC)患者,大劑量(96 mg/d)較中劑量(16 mg/d)聯合放射治療有效。而對于尚未發生運動功能損害的患者,則不宜采用激素。當劑量持續應用超過5~7 d,腎上腺皮質抑制即會發生,停藥時需逐漸減量。

    4. 標準的放射治療:傳統外射治療的適應癥是:不伴有力學不穩定和神經損害的疼痛性脊柱轉移瘤。傳統的外射治療總劑量為25~40 Gy,分8~20 d完成。其作用是解除轉移瘤病灶疼痛,預防椎體塌陷和病理性骨折、遲延和逆轉神經功能的損害。放射治療的效果依賴于放射的總劑量,腫瘤對放射治療的敏感性。孤立性脊柱轉移瘤預后較佳,但對已存在多發椎體轉移病灶、內臟和腦以及原發腫瘤為肺癌患者,其生存時間較短。與迅速進展的神經功能損害相比,緩慢發生的神經功能損害通常預示可獲得較好的放射治療效果。

    放射治療通常為對放射治療高度敏感腫瘤的首選治療手段,如多發性骨髓瘤、淋巴瘤和漿細胞瘤、小細胞肺癌、睪丸的精原細胞瘤、神經母細胞瘤和尤文肉瘤等。放射治療中度敏感腫瘤包括:乳腺癌、肺癌、前列腺癌、結腸癌,放射治療可有效解除疼痛,但此類患者仍需要積極的手術治療。

    雖然放射治療可以減輕疼痛,但對已發生骨破壞和不穩定的脊柱轉移瘤無效,后者需手術治療。因此對于有明顯力學不穩定的孤立性轉移癌,單純的放射治療并不充分。放射治療可造成脊柱轉移瘤復發患者神經損害,特別有發生脊髓炎的可能,因而脊柱轉移瘤復發患者不能再次接受放射治療。傳統的放射治療準確性有限,且脊髓的耐受能力較低,能夠耐受放射治療的總劑量低于最佳的放射治療總劑量。有學者提出是否能改分次小劑量放射治療為單次大劑量放射治療。然而,Meta分析發現總劑量為8~10 Gy的分次放射治療和單次放射治療的止痛效果及患者的生存時間相當,許多單次放射治療患者需要接受再次治療。


分享到:
  版權聲明:

  本站所注明來源為"愛愛醫"的文章,版權歸作者與本站共同所有,非經授權不得轉載。

  本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉載的媒體或個人可與我們

  聯系zlzs@120.net,我們將立即進行刪除處理

意見反饋 關于我們 隱私保護 版權聲明 友情鏈接 聯系我們

Copyright 2002-2025 Iiyi.Com All Rights Reserved

主站蜘蛛池模板: 沐川县| 磐安县| 天柱县| 霍山县| 五河县| 泸溪县| 新安县| 闽清县| 故城县| 岳普湖县| 惠安县| 榆社县| 灵台县| 商水县| 修武县| 永德县| 南投县| 库伦旗| 平南县| 特克斯县| 从江县| 广宗县| 桓台县| 汶川县| 牡丹江市| 天全县| 罗源县| 沂水县| 洱源县| 莱阳市| 苗栗市| 万载县| 彭阳县| 连平县| 洪泽县| 虎林市| 达拉特旗| 宁乡县| 自治县| 金堂县| 宁德市|