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JNC8專家評:看降壓目標變動的來龍去脈

2013-12-31 15:22 閱讀:1118 來源:愛愛醫 作者:孫福慶 責任編輯:云霄飄逸
[導讀] 美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會(JNC)8 專家組成員發布的報告《2014成人高血壓管理指南》(以下簡稱“美國新指南”),圍繞3個關鍵問題進行詮釋。對于此前一直爭議不斷的降壓目標值問題,美國新指南采用了“放寬”的態度。

    美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會(JNC)8 專家組成員發布的報告《2014成人高血壓管理指南》(以下簡稱“美國新指南”),圍繞3個關鍵問題進行詮釋。對于此前一直爭議不斷的降壓目標值問題,美國新指南采用了“放寬”的態度。美國新指南為何會有此變動,對這一變動又該如何理解?

    為何變動


    杜克臨床研究所彼得森(Peterson)教授在述評中結合美國新指南的推薦意見指出,其與JNC7的主要區別集中于:與較年輕人群相比,老年人群的降壓目標是否應更趨保守?美國新指南將60歲或以上人群的降壓目標提高到<150 mmHg,同時取消了對糖尿病和腎病人群更嚴格血壓控制的建議。

    這一推薦的由來部分取決于如何理解現有的臨床試驗證據(或如何理解“缺乏試驗證據”)。既往指南通常基于包括觀察性研究、RCT和薈萃分析、以及專家觀點的“所有”證據。當專家組發現SBP在高于140 mmHg時未治療成年人的心血管事件風險迅速升高,就將高血壓定義和治療目標定為該值,但支持這一閾值的直接RCT證據其實極為有限。

    對于降壓目標,專家組給出了有差異性的結論:在老年人群,由于缺乏來自RCT的確切獲益,多數專家將此解讀為“提高SBP目標值的依據”;但對于60歲以下患者,盡管同樣缺乏試驗證據,卻未使專家組改變現有的降壓目標(140 mmHg)推薦。

    可能的影響

    在醫學發展早期,指南僅用于提示一個處理臨床疑難情況時較安全的方向,但隨時間推移,指南越來越正規化,人們越來越不容忍偏離指南推薦的做法,指南推薦意見甚至已被提煉為臨床服務的績效指標。

    目前,脫胎于JNC 7的血壓控制績效指標表明,醫生須將血壓降到140/90 mmHg以下(或至少給予2——3種藥物治療)。這可能導致我們不希望看到的后果,即鼓勵醫生為完成指標而過度治療老年患者。

    指南推薦對個體的影響固然重要,但是其對社區醫療和公共衛生的影響同樣重要。特別是治療目標和臨床實際情況之間總有些偏差。將老年患者的治療目標提高到SBP<150 mmHg可能會導致高達半數患者的血壓高于該水平。

    另外應注意,與近期的膽固醇治療指南不同,制定高血壓治療推薦的哲學并非考慮患者總體風險,而是集中于單一危險因素(血壓),因而對老年患者推薦了更保守、而非更激進的治療。考慮到兩種干預手段的副反應,這種差異是合理的,但卻有可能給臨床醫生和患者帶來混亂。

    未來方向

    盡管高血壓治療還將存在很大爭議,但未來有非常關鍵的幾步:①需大型RCT對各患者群中不同降壓閾值加以比較;②須成立國家共識專家組,制定和更新復合性實踐指南,將高血壓指南與其他心血管風險指南相整合,以產生更完整一致的心血管預防策略;③將實踐指南轉化為績效指標應更審慎;④一旦確定恰當的降壓目標,患者和醫生應共同努力達成新目標。

 

 


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