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【DOC】（右脛骨）內固定術后病人再次入院記錄模版 - 醫學資源下載
資源作者：醫璐冇伱
資源分類：醫學 - 臨床其他
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-11-17 11:18:23

【doc】（右脛骨）內固定術后病人再次入院記錄模版主訴：右脛骨骨折內固定術后16月。 現病史：患者16月前因車禍致傷右小腿疼痛、活動障礙。無昏迷，無惡心、嘔吐等。在我院診斷為“右脛骨平臺骨折”，行“骨折開放復位內固定術”，術后2月余扶拐患肢部分負重下地行走，5月余患者去拐下地行走。術后患者定期復查X線，今年10月查X線示“骨折線消失”。擬取內固定再入我院。門診以“右脛骨骨折術后”收入我科。患者起病以來，精神、睡眠可，食納、大小便正常。 既往史、個人史、婚育史、家族史詳見第一次入院記錄。 體格檢查： 體溫：37℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：126/85mmHg.發育正常，營養良好，神志清楚，自主體位，步入病房，查體合作。皮膚粘膜色澤正常，皮膚濕度正常，皮膚彈性正常，無肝臟，無蜘蛛痣，無皮下結節或腫塊，無潰瘍，毛發分布正常。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，眼瞼正常，結膜正常，鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm，雙側對光反射靈敏。乳突無壓痛，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，扁桃體無腫大。頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，雙側無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓無畸形，胸壁靜脈無曲張，胸骨無壓痛。肺部呼吸運動度對稱，肋間隙正常，語顫對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，無啰音。心前區無隆起，心尖搏動正常，位于左側第5肋間鎖骨中線內側0.5cm。觸診心尖搏動正常，位置同上，無震顫，無心包摩擦感。叩診雙側濁音界正常。心律80次/分，心律齊，無額外心音，無雜音。無心包摩擦音，無異常血管征。腹部平坦，無腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，腹壁靜脈無曲張，無手術瘢痕，無疝，腹壁柔軟，無壓痛，腹肌無緊張，無反跳痛。Murpphy征陰性，肝臟、脾臟肋下未觸及，腹部無包塊，肝濁音界存在，移動型濁音陰性，雙側腎區無叩痛，腸鳴音正常，4次/分，無氣過水聲，血管無雜音。脊柱正常，棘突無壓痛，無叩痛，四肢詳見專科情況。肛門外生殖器正常，生理反射正常，肌張力正常，肌力5級。肢體無癱瘓，病理反射未引出，Babinski's征陰性，Kernig征陰性。　　　 　　專科體查：右小腿上段外側見長約20cm斜行手術疤痕，局部無明顯壓叩痛，右膝關節屈曲0°至120°，右足趾活動可，感覺、血運正常。余肢體未見明顯異常。 輔助檢查： X線片（2010.10.30.本院）示：右脛骨平臺骨折內固定術后，骨折線消失，內固定無松動、斷裂。

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