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【DOC】雙膝OA病人入院記錄模版（女性） - 醫學資源下載
資源作者：醫璐冇伱
資源分類：醫學 - 臨床其他
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-11-17 11:17:29

【doc】雙膝OA病人入院記錄模版（女性主訴：左膝關節疼痛、活動受限10余年，右膝關節疼痛半年 現病史：患者10年前始無明顯誘因出現左膝關節疼痛，以下蹲、下坡時明顯，休息后可緩解。無畏寒發熱，無頭昏頭痛等，未作特殊處理，患者疼痛癥狀逐漸加重，伴膝關節活動受限，近半年逐漸出現右膝關節疼痛，患者曾自行口服藥物治療（具體藥名不詳），癥狀無緩解，2月前患者來我院查X線片示“雙膝關節骨性關節炎”，擬進一步治療今入我院，門診以“雙膝關節骨性關節炎”收入我科。患者起病以來，精神、睡眠可，食納、大小便正常。體重無明顯變化。　　　　　　　　　　 既往史：平素身體健康。無肝炎病史,無肝炎、結核密切接觸史，無手術史，無外傷史，無輸血制品史，無過敏史，預防接種史按計劃進行。否認心臟病、肝病及腎臟病史。 個人史： 原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區居住史，無毒物、粉塵及放射性物質接觸史，無重大精神創傷史，能勝任工作。生活較規律,無特殊嗜好。無冶游史。 月經史：月經初潮13歲，月經規律，4/28—30，量中，無血塊，無痛經史，已絕經。白帶正常，無異味。 婚育史：適齡結婚，育有2子2女，家庭和睦，配偶體健，兒女體健。 家族史： 無家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發家族史，無高血壓家族史，無糖尿病家族史。家族中無類似疾病史者。 體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：55次/分，呼吸：19次/分，血壓：163/103mmHg.發育正常，營養良好，神志清楚，自主體位，慢性病容，步入病房，步態跛行，查體合作。皮膚粘膜色澤正常，皮膚濕度正常，皮膚彈性正常，無肝臟，無蜘蛛痣，無出血點，無淤斑，無皮疹，無皮下結節或腫塊，無潰瘍，無瘢痕，毛發分布正常。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，眼瞼正常，結膜正常，鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm，雙側對光反射靈敏。乳突無壓痛，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，扁桃體無腫大。頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，雙側無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓無畸形，胸壁靜脈無曲張，胸骨無壓痛。肺部呼吸運動度對稱，肋間隙正常，語顫對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，無啰音。心前區無隆起，心尖搏動正常，位于左側第5肋間鎖骨中線內側0.5cm。觸診心尖搏動正常，位置同上，無震顫，無心包摩擦感。叩診雙側濁音界正常。心律55次/分，心律齊，無額外心音，無雜音。無心包摩擦音，無異常血管征。腹部平坦，無腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，腹壁靜脈無曲張，無手術瘢痕，無疝，腹壁柔軟，無壓痛，腹肌無緊張，無反跳痛。Murpphy征陰性，肝臟、脾臟肋下未觸及，腹部無包塊，肝濁音界存在，移動型濁音陰性，雙側腎區無叩痛，腸鳴音正常，4次/分，無氣過水聲，血管無雜音。脊柱正常，棘突無壓痛，無叩痛，四肢詳見專科情況。肛門外生殖器正常，生理反射正常，肌張力正常，肌力5級。肢體無癱瘓，病理反射未引出，Babinski's征陰性，Kernig征陰性。

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