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膀胱癌是泌尿外科醫生經常面對的挑戰之一，特別是肌層浸潤性膀胱癌（MIBC），它不僅具有較高的侵襲性，且復發率較高。作為一名泌尿外科醫生，多年的臨床經驗讓我逐漸意識到，傳統的治療方法在某些患者中仍顯得力不從心。手術、化療和放療雖然是有效的治療手段，但并不能完全預防復發和轉移。尤其是在隨訪中，我遇到過許多患者，術后初期恢復良好，但不久后又出現了復發。這種反復的經歷促使我開始關注免疫系統在腫瘤微環境中的角色。

一、臨床中的免疫現象觀察

在我的多例MIBC病例中，曾有患者的病理分期和腫瘤大小幾乎相同，但預后卻有顯著差異。起初我也困惑不解，為什么兩位患者在同樣的治療后，一個病情穩定，一個卻迅速復發？隨著時間的推移和相關研究的進展，我逐漸意識到，這些差異可能與患者的免疫狀態密切相關。特別是免疫細胞，尤其是CD8+ T細胞在腫瘤組織中的分布情況，可能是影響預后的關鍵因素。

其中有一位患者的病例讓我記憶猶新。這是一位67歲的男性患者，病理顯示為T2期的肌層浸潤性膀胱癌。手術后初期恢復順利，但在術后約一年，他的病情突然惡化，影像檢查顯示復發。我回顧了他的病歷，注意到他的病理報告中CD8+ T細胞的浸潤較少，這讓我開始反思：是否在術前或者術后，我們能夠通過監測患者的免疫狀態，預測到復發的可能性？

不久后，我遇到了一位類似分期的患者，這一次，我特別留意了他的免疫細胞浸潤情況。術后病理顯示，他的腫瘤周圍有大量的CD8+ T細胞浸潤。由于這次有了先前的經驗，我和團隊在術后密切跟蹤了這位患者的免疫狀態，結果他在術后四年內都保持了無瘤生存。這兩例患者的對比讓我認識到，腫瘤微環境中的免疫細胞可能比我們之前想象的更加重要。

二、研究發現與臨床驗證

不久前，我閱讀了一篇關于膀胱癌免疫微環境的研究，該研究對超過2400例膀胱癌患者進行了分析，揭示了免疫細胞，尤其是CD8+細胞毒性T細胞在預后中的重要性（圖1、圖2）_[1]。我的臨床經驗和這項研究得出的結論不謀而合：CD8+ T細胞密度越高，尤其是那些直接接觸腫瘤細胞的T細胞，患者的預后越好。這一發現讓我更有信心在臨床實踐中引入免疫細胞評估作為預后指標。

事實上，我現在已經將這一評估納入了臨床決策的一部分。例如，最近一位54歲的女性患者在術后的病理報告中顯示，CD8+ T細胞的浸潤較為豐富。結合研究結果和我之前的經驗，我與患者討論了術后可能的免疫監測和隨訪策略。最終，這位患者選擇了更加密切的免疫監測和個性化的隨訪方案，術后兩年她保持了無瘤生存。

圖1 [1]

圖2 [1]

三、免疫耗竭與治療的轉變

免疫“耗竭”在晚期膀胱癌患者中并不罕見。這類患者往往擁有相對豐富的免疫細胞浸潤，但由于免疫細胞功能低下，無法有效殺傷腫瘤[1]。造成免疫耗竭的一個關鍵機制是免疫檢查點分子的過度表達，例如PD-1、PD-L1、TIM3和CTLA-4等。免疫檢查點分子是細胞表面的調控蛋白，它們通過抑制T細胞活性，防止免疫系統的過度反應，但在腫瘤環境中，這些分子被過度激活，反而導致T細胞失去攻擊腫瘤的能力。我遇到過一位50多歲的女性患者，她的PD-L1表達水平非常高，且伴有大量的CD8+ T細胞浸潤。然而，盡管這些細胞存在，患者的腫瘤依然快速進展。結合近年來免疫治療的研究，我為她引入了PD-1抑制劑治療，治療效果超出了我們的預期，腫瘤顯著縮小。這一病例讓我更加重視免疫檢查點分子在免疫調節中的作用。

正因為這一類患者的存在，免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）逐漸成為晚期膀胱癌患者的重要治療選擇。在我后來遇到的幾位類似的患者中，抗PD-1治療在抑制腫瘤進展方面都取得了不錯的效果，特別是那些免疫細胞較為活躍的患者，免疫治療的效果尤為顯著。

四、總結

我相信，隨著對膀胱癌免疫微環境的研究逐步深入，未來我們將能夠更加精準地運用免疫治療手段。在日常的臨床工作中，我已經開始更頻繁地使用免疫組化技術，來評估患者術后腫瘤微環境中的免疫細胞情況。通過檢測CD8+ T細胞的分布情況，我們可以更早地預測患者的預后，并根據需要調整治療方案。研究中的發現，例如CD8+ T細胞與腫瘤細胞的空間分布，不僅為我們提供了新的治療靶點，也為未來個性化治療策略的制定奠定了基礎。在我的臨床工作中，我越來越多地考慮如何根據每位患者的免疫狀態進行個體化的治療。對于CD8+ T細胞浸潤較少的患者，免疫治療可能需要提前介入，而對于那些已經表現出強烈免疫反應的患者，我們則可以通過監測免疫耗竭標志物來進一步優化治療方案。

總的來說，這些年我在臨床中的探索與現代免疫學研究的進展相輔相成，讓我對膀胱癌的免疫治療前景充滿信心。通過更深入的了解免疫細胞在腫瘤中的作用，我們可以為患者提供更好的治療選擇，并最終改善他們的生活質量。

參考文獻：

[1] Debatin NF, Bady E, Mandelkow T, et al. Prognostic Impact and Spatial Interplay of Immune Cells in Urothelial Cancer. Eur Urol. 2024;86(1):42-51. doi:10.1016/j.eururo.2024.01.023