重癥手足口病出現的肺水腫是屬于哪一種，應如何治療？
2019-06-29 15:25
閱讀：35115
來源：愛愛醫
作者：孫士禮
責任編輯：IIYI編輯部
[導讀] 值得注意的是，對于靜脈丙種球蛋白沖擊或糖皮質激素治療臨床應該慎重處理，事實上在最新指南中均有明確的規定，應嚴格遵照執行。
手足口病(hand-foot-andmouthdisease，HFMD)是由腸道病毒引起的急性傳染病，臨床表現主要為發熱，手掌或腳掌部出現斑丘疹和皰疹，膝蓋、臀部和肛周等處也可出現皮疹，皮疹周圍有炎性紅暈，皰內液體較少；口腔粘膜出現散在皰疹，疼痛明顯。HFMD合并神經性肺水腫(NPE)是患兒重癥表現，也引起患兒死亡的主要原因。本篇就手足口病合并神經性肺水腫(HFMD-NPE)研究治療進展作一綜述：
HFMD-NPE明確的發病機制目前尚不清楚。目前普遍認為機體過度應激導致交感神經興奮和肺內血管活性物質自行滲透所致[1]。研究發現，感染腸道病毒71型（EV71）和柯薩奇病毒A16后均能導致HFMD。但臨床大量研究發現EV71在腸道病毒中的神經毒性僅次于脊髓灰質炎病毒，有明顯的嗜神經性特點，而且腦干是最容易侵犯的部位[2]。被喻為“21世紀的脊髓灰質炎”。
患兒感染EV71后造成病毒血癥，病毒直接侵入中樞神經系統，損害腦干神經核，導致交感神經過度興奮，啟動交感神經瀑布式反應；兒茶酚胺大量釋放入血，周圍血管收縮，血液動力學急劇變化，動脈血壓急劇增高，體循環大量血液進入肺循環，造成肺動脈壓增高；肺毛細血管床有效濾過壓急劇增高，大量液體潴留在肺組織間隙，形成肺水腫；同時，機體免疫系統發生異常、凝血功能發生變化、血糖、電解質紊亂（高血糖、乳酸水平升高等）、水通道蛋白功能紊亂[2]，體內血管活性物質大量釋放（如水通道蛋白），使血管通透性增加進一步加重肺水腫。
臨床研究發現重癥HFMD-NPE的高危因素結果顯示：高血糖、白細胞升高、乳酸水平升高及呼吸急促[3]。
二、臨床特征：
HFMD-NPE病原學多為EV71型，發熱持續時間（≥3天），高熱，皮疹有兩極分化特點，一是患兒出現典型皮疹，表現為手足或關節附近、臀部皰疹、斑疹和口腔皰疹、潰瘍等，另一種是不典型皮疹，表現為手足少許皮疹口腔未見到皮疹；或手足無皮疹，口腔少許皰疹；或手足及口腔均無皮疹。
各種研究臨床高危因素文獻很多，應視為HFMD-NPE早期臨床線索，臨床研究發現當患兒有嚴重嘔吐、嗜睡、肌肉驚跳、肢體無力、血壓增高、呼吸或心律加快等表現，臨床醫生要高度警惕；有研究顯示EV71抗體陽性患兒輔助檢查中出現白細胞≥17.5x10^9/L、高血糖≥8.3mmol/L和乳酸水平升高或降鈣素原高或低氧血癥等，臨床醫生要重點關注、加強監護并及時干預。
三、治療進展
HFMD-NPE起病急、發展迅速、病死率高，應加強監護、早期處理，采取迅速有效的呼氣末正壓通氣（PEEP）呼吸支持、脫水降顱壓和控制液體負荷，抑制交感神經功能，改善血液動力學（如應用米力農）等綜合治療措施可減少病死率，有利于提高治療效果和改善預后。米力農屬磷酸二酯酶抑制劑，通過增加肺血管平滑肌細胞內cAMP濃度，擴張肺小血管降低肺動脈高壓；增高心肌細胞內cAMP濃度，使細胞內鈣增加，心肌收縮力加強，心排血量增加，降低左右心室充盈壓，改善心室功能，增加心臟指數。從而達到改善癥狀的效果。
值得注意的是，對于靜脈丙種球蛋白沖擊或糖皮質激素治療臨床應該慎重處理，事實上在最新指南中均有明確的規定，應嚴格遵照執行。
2018版指南指出[4]：靜脈丙種球蛋白：HFMD神經系統受累期不建議常規使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續高熱等表現者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天；糖皮質激素：有腦脊髓炎和持續高熱等表現者以及危重病例酌情使用。可選用甲基**龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松3～5mg/（kg·d），或**0.2～0.5mg/（kg·d），一般療程3～5天。所以，HFMD-NPE臨床應用時應采取個體化治療原則。不必千篇一律。
參考文獻
[1]張才儒（綜述），蔣就喜（審校）.手足口病并發神經系統損害的研究進展.中國臨床新醫學，2011，4（7）：674-677
[2]王麗娟（綜述），祝益民（審校）.腸道病毒71型致神經源性肺水腫機制的研究進展.中國醫師雜志，2016，18（1）：144-147
[3]張雪紅，易長庚.重癥手足口病合并神經源性肺水腫的高危因素分析.中國醫學工程，2014，22（8）：138；142
[4]國家衛生健康委員會.手足口病診療指南(2018版).國家衛生健康委員會官網：2018-05-18
[5]韋開才.重癥手足口病合并神經源性肺水腫的診治進展.中國當代醫藥，2014，21（3）：183-185
HFMD-NPE明確的發病機制目前尚不清楚。目前普遍認為機體過度應激導致交感神經興奮和肺內血管活性物質自行滲透所致[1]。研究發現，感染腸道病毒71型（EV71）和柯薩奇病毒A16后均能導致HFMD。但臨床大量研究發現EV71在腸道病毒中的神經毒性僅次于脊髓灰質炎病毒，有明顯的嗜神經性特點，而且腦干是最容易侵犯的部位[2]。被喻為“21世紀的脊髓灰質炎”。
患兒感染EV71后造成病毒血癥，病毒直接侵入中樞神經系統，損害腦干神經核，導致交感神經過度興奮，啟動交感神經瀑布式反應；兒茶酚胺大量釋放入血，周圍血管收縮，血液動力學急劇變化，動脈血壓急劇增高，體循環大量血液進入肺循環，造成肺動脈壓增高；肺毛細血管床有效濾過壓急劇增高，大量液體潴留在肺組織間隙，形成肺水腫；同時，機體免疫系統發生異常、凝血功能發生變化、血糖、電解質紊亂（高血糖、乳酸水平升高等）、水通道蛋白功能紊亂[2]，體內血管活性物質大量釋放（如水通道蛋白），使血管通透性增加進一步加重肺水腫。
臨床研究發現重癥HFMD-NPE的高危因素結果顯示：高血糖、白細胞升高、乳酸水平升高及呼吸急促[3]。
二、臨床特征：
HFMD-NPE病原學多為EV71型，發熱持續時間（≥3天），高熱，皮疹有兩極分化特點，一是患兒出現典型皮疹，表現為手足或關節附近、臀部皰疹、斑疹和口腔皰疹、潰瘍等，另一種是不典型皮疹，表現為手足少許皮疹口腔未見到皮疹；或手足無皮疹，口腔少許皰疹；或手足及口腔均無皮疹。
各種研究臨床高危因素文獻很多，應視為HFMD-NPE早期臨床線索，臨床研究發現當患兒有嚴重嘔吐、嗜睡、肌肉驚跳、肢體無力、血壓增高、呼吸或心律加快等表現，臨床醫生要高度警惕；有研究顯示EV71抗體陽性患兒輔助檢查中出現白細胞≥17.5x10^9/L、高血糖≥8.3mmol/L和乳酸水平升高或降鈣素原高或低氧血癥等，臨床醫生要重點關注、加強監護并及時干預。
三、治療進展
HFMD-NPE起病急、發展迅速、病死率高，應加強監護、早期處理，采取迅速有效的呼氣末正壓通氣（PEEP）呼吸支持、脫水降顱壓和控制液體負荷，抑制交感神經功能，改善血液動力學（如應用米力農）等綜合治療措施可減少病死率，有利于提高治療效果和改善預后。米力農屬磷酸二酯酶抑制劑，通過增加肺血管平滑肌細胞內cAMP濃度，擴張肺小血管降低肺動脈高壓；增高心肌細胞內cAMP濃度，使細胞內鈣增加，心肌收縮力加強，心排血量增加，降低左右心室充盈壓，改善心室功能，增加心臟指數。從而達到改善癥狀的效果。
值得注意的是，對于靜脈丙種球蛋白沖擊或糖皮質激素治療臨床應該慎重處理，事實上在最新指南中均有明確的規定，應嚴格遵照執行。
2018版指南指出[4]：靜脈丙種球蛋白：HFMD神經系統受累期不建議常規使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續高熱等表現者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天；糖皮質激素：有腦脊髓炎和持續高熱等表現者以及危重病例酌情使用。可選用甲基**龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松3～5mg/（kg·d），或**0.2～0.5mg/（kg·d），一般療程3～5天。所以，HFMD-NPE臨床應用時應采取個體化治療原則。不必千篇一律。
參考文獻
[1]張才儒（綜述），蔣就喜（審校）.手足口病并發神經系統損害的研究進展.中國臨床新醫學，2011，4（7）：674-677
[2]王麗娟（綜述），祝益民（審校）.腸道病毒71型致神經源性肺水腫機制的研究進展.中國醫師雜志，2016，18（1）：144-147
[3]張雪紅，易長庚.重癥手足口病合并神經源性肺水腫的高危因素分析.中國醫學工程，2014，22（8）：138；142
[4]國家衛生健康委員會.手足口病診療指南(2018版).國家衛生健康委員會官網：2018-05-18
[5]韋開才.重癥手足口病合并神經源性肺水腫的診治進展.中國當代醫藥，2014，21（3）：183-185
版權聲明：
本站所注明來源為"愛愛醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉載的媒體或個人可與我們
聯系zlzs@120.net，我們將立即進行刪除處理
本站所注明來源為"愛愛醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉載的媒體或個人可與我們
聯系zlzs@120.net，我們將立即進行刪除處理
熱點圖文
-
多參數MRI在前列腺癌精準診斷應用思考
隨著前列腺癌發病率的逐年上升，精準診斷與分層治療成為改善患者預后的關鍵。多...[詳細]
-
帶狀皰疹神經疼痛的臨床診療
綜合治療的必要性帶狀皰疹神經痛的治療需要多模式、多學科的綜合治療策略。結合...[詳細]
