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原發性胸骨結核合并骨髓炎是一種極為罕見的肺外結核，臨床上要和胸骨的普通腫物相鑒別，脊柱結合約占60%-80%，而原發性胸骨骨髓炎約占所有類型的骨髓炎0.3%^[1]，因此，胸骨腫物我們臨床醫師很少會考慮結核病，特別是在發達國家。我們在臨床上遇到了1例原發性胸骨結核并骨髓炎的患者，對其進行了總結及討論，現將病例匯報如下。

患者，劉某某，男，54歲，職業務農，患者以“胸骨前腫物待查”入院（2015年6月5日），入院相關檢查大致正常，入院后給予兩周抗生素治療，癥狀稍緩解，出院后半個月發現胸骨腫物變大，觸診后可覺里面有膿腫，再次入院，入院癥見：低熱，盜汗，胸骨腫物處可促及膿性物，入院后給予腫物穿刺，取分泌物培養，結果診斷為結核桿菌陽性并金黃色葡萄球菌感染。體溫為37.4°C，胸骨前可見6×8cm的非波動性紅斑腫塊（圖1）。查體后見右側頸部淋巴結腫大，實驗室結果顯示白細胞增多（21×109／L），白細胞80%與中性粒細胞89mH/h和C-反應蛋白及紅細胞沉降率為12.4mg/dL。胸部CT平掃排除膿腫、腫瘤或蜂窩織炎，進一步診斷為骨髓炎（圖2）。HIV檢測呈陰性。患者第一次住院膿腫太小，不能引流，故診斷不明確后出院。最后給予抗結核及抗菌治療，患者抗結核治療時間為一年，抗菌治療維持半個月，每月定期復查血沉及C-反應蛋白。

討論

胸骨結核合并骨髓炎其臨床表現類似于其骨關節結核疾病，主要表現為軟組織的腫脹、骨痛，查體可見局部的紅斑、局部皮溫升高及觸痛，可以波及到鄰近的淋巴結，導致淋巴結腫大，嚴重可導致骨骼的畸形或骨折，可出現全身的癥狀，包括乏力、發燒、盜汗或消瘦。實驗室檢查可見結核菌素陽性、紅細胞沉降率、C-反應蛋白質、乳酸脫氫酶和白細胞計數幾乎普遍升高。胸部結核疾病最常見的是肋骨和肋軟骨交界處。

胸骨結核原發性多見結核菌經血循環侵入胸骨組織,病原菌破壞胸骨,引起結核性骨髓炎;少數為繼發性感染,其原發病變是肺結核、胸膜結核或縱隔淋巴結核。從1979-2000年，國內統計有將近5.5億罹患結核的患者，但是胸骨結核極為罕見^[2]。其主要的病理學特點為:①胸骨體發病多于胸骨柄發病，可跨越胸骨柄和胸骨體的交界處；②由骨松質慢慢發展到胸骨內、外層骨皮質而達骨膜下,可見骨膜反應；③胸骨骨膜剝離后可加重胸骨血運障礙,最終可形成死骨；④結核性膿液穿破骨膜后,可在胸骨皮下或胸骨后形成新的結核性膿腫，嚴重者可穿破皮膚形成竇道^[3]；⑤膿液流經肋軟骨間隙時可引起繼發性肋軟骨結核；⑥常累計胸鎖關節。

對于原發性胸骨結核，臨床上治療主要是手術及藥物治療，早期切口引流，可以防止感染的形成及骨質的破壞，有學者認為^[4]，術前抗結核治療可以防止術后復發結核,根據經驗,一般聯合使用異煙肼、復合利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素或乙胺丁醇等至少2周以上,使結核中毒癥狀得以控制,血沉下降或正常。術后應抗結核治療18-24個月，并定期復查。

參考文獻

[1]張效公.胸外科主治醫生500問[M].第2版.北京:中國協和醫科大學出版社,2005:49.

[2]葉任高.陸再英.內科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2004:39-56.

[3]韓東,寧暉,孫順興.胸骨旁胸壁結核的外科治療體會[J].首都食品與醫藥,2015,22(24):40-41.

[4]王偉,金明華,侯慶寶,等.胸壁結核的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2006,13(4):139.