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     研究顯示，在抗抑郁初始治療中，藥物劑量更高的青少年發生蓄意自傷（DSH）的風險較“模態劑量”（modal-dose）高一倍以上。該研究由哈佛大學公共衛生學院的Matthew Miller醫生及其同事所開展。具體來看，高劑量藥物致DSH的風險比（HR）為2.2,這意味著每150名以高劑量起始治療的24歲及以下抑郁患者中，就會多一例DSH事件。

    與之形成鮮明對比的是，研究中25-64歲的成人相關行為明顯更少，且高劑量組與模態劑量組沒有差異。

    “本研究是首項針對抗抑郁藥劑量與DSH風險相關性的研究。其臨床意義在于提示臨床醫師，應盡可能避免以高劑量抗抑郁劑開始新的治療，尤其是針對年輕人；治療過程中應密切監測數月，無論患者之前是否存在DSH史。”

    研究細節

    此前一項針對隨機研究數據的大規模Meta分析顯示，與安慰劑組相比，服用抗抑郁藥的年輕抑郁患者的**風險可升高一倍以上。然而，對于年齡更大的患者而言，這一效應并不存在。

    本項傾向得分匹配的隊列研究使用了162,625名10-64歲抑郁患者的數據資料，所有患者均在1998年1月1日至2010年12月31日之間服用了一般或更高劑量的SSRIs.在本項研究中，西酞普蘭、舍曲林及氟西汀的常規劑量分別為20mg/d、50mg/d及20mg/d.研究者指出，所謂高劑量即為超出上述劑量；然而即便超出，該劑量仍處于治療范圍內。

    數據分析僅針對那些初次接受抗抑郁治療的患者，這使得研究者在治療結束后可即時獲知不良事件，并控制選擇偏倚。兩組人群諸如年齡及性別分布等人口學特征基本一致，抑郁嚴重度同樣大致相仿。

    研究結果如下：

    機制不明

    “針對10-24歲患者的初步數據分析中，與常規劑量相比，每1000名服用高劑量SSRIs的患者中就會多出7.3例DSH事件，與之匹配的發生自傷行為所需數量為136例。”研究者稱；而在24歲以上人群中，高劑量并未對自傷風險造成影響。

    當被問及此種效應為何僅見于年輕人時，Miller醫生指出，同樣的趨勢也出現在抗抑郁藥與安慰劑的對比中，但“原因尚不清楚。”然而，他也提到，研究結果提示，不同年齡對高劑量抗抑郁的致**效應的易感性不同，這一趨勢也出現在RCT的安慰劑對照組中。

    另外，服用更高劑量SSRIs后，停藥綜合征的發生頻率更高且程度更嚴重，或許也是造成這一群體自傷風險升高的原因。然而，Miller醫生認為這一因素不太可能發揮主要作用。

    研究者指出，近半數的高劑量處方由內科及全科醫生開具。“基于近些年來的Meta分析數據，抗抑郁藥針對年輕抑郁患者的療效與劑量總體關系不大。我們的研究再次提示，盡量避免在初次治療時即給予高劑量抗抑郁藥。”

    專家視點

    在隨刊社論中，匹茲堡大學的David Brent醫生及芝加哥大學的Robert Gibbons醫生發出了同樣的疑問：研究中，為什么會有多達18%的患者一上來就“被”服用了高劑量的抗抑郁藥？要知道，這種用藥方法與現行臨床實踐指南相悖。在現行指南中，抗抑郁藥應以相當于氟西汀10mg/d的劑量起始1周，在隨后的3周內加量至相當于20mg/d的水平。只有當患者對治療應答不理想時，醫生才應考慮繼續加量。

    兩位專家推測，之所以一上來就使用如此大的劑量，或許是因為這些個案自身存在某些區別于其他患者的特點；另外，藥物劑量過高所伴隨而來的副作用可能導致停藥，而與抗抑郁藥劑量本身相比，停藥才是導致**的真正元兇。

    專家指出，藥物代謝方面的個體差異確實存在，這使得某些個體須服用更高劑量才能達到平穩的血藥濃度及持續的治療效果，但“總體來看，本項研究的數據分析縝密細致，為抗抑郁藥初始治療應以低劑量起始的觀點提供了進一步的證據。”