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【DOC】大病歷模板 - 醫學資源下載
資源作者：YISHI1998
資源分類：醫學 - 基礎醫學
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-11-04 12:03:16

【doc】大病歷模板 通用病例模板（第二版） 2006.10 主 訴： 現病史：……發病以來，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，體重無明顯改變。 既往史：某時間因某癥狀就診某醫院，診斷為“某病”，經過某治療，效果如何，有無主要并發癥（主要的一兩個），否認“瘧疾、傷寒、結核、痢疾、病毒性肝炎”等傳染病史。否認“高血壓病、糖尿病、心臟病”等病史。無食物藥物過敏史。無外傷、手術及輸血史。預防接種史不詳。 系統回顧： 頭顱五官：無視力障礙，耳聾，耳鳴，眩暈，鼻出血，牙痛，牙齦出血及聲音嘶啞史。 呼吸系統：無慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困難，胸痛。 循環系統：無心悸，活動后氣促，心前區痛，下肢水腫，腹水，頭暈，頭痛，暈厥，血壓增高史。 消化系統：無食欲減退，反酸，噯氣，惡心，嘔吐，腹脹，腹痛，便秘，腹瀉，嘔血，黑便，便血，黃疸。 泌尿生殖系統：無腹痛，尿頻，尿急，尿痛，排尿困難，血尿，尿量異常，夜尿增多，浮腫，陰部瘙癢，陰部潰爛。 造血系統：無乏力，發暈，眼花，牙齦出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 內分泌與代謝系統：無食欲亢進，食欲減退，煩熱，多汗，畏寒，多飲，多尿，雙手寒顫，性格改變，顯著肥胖，明顯消瘦，毛發增多，毛發脫落，色素沉著，性功能改變，閉經。 肌肉與骨關節系統：無游走性關節痛，關節紅腫，關節變形，肌肉痛，肌肉萎縮。 神經系統：無頭暈，頭痛，眩暈，暈厥，記憶力減退，視力障礙，失眠，意識障礙，顫動，抽搐，癱瘓，感覺異常。 個人史：出生并居住于原籍，生活條件一般，文化程度XX，從事XX職業，有（無）煙酒嗜好，否認疫水、疫區及毒物放射性物質接觸史，否認性病及冶游史。 （小兒） 個人史：出生史： 系GXPX，足月順產，于XX醫院新法接生，出生體重X Kg，出生后馬上哭，否認產傷、新生兒窒息等病史。 喂養史： 母乳喂養， X個月開始添加輔食，X個月斷奶，現普食，無偏食及異食癖。 生長發育史：X個月抬頭，X個月會坐，X個月出第一顆牙，X歲會走，X歲會說話，身高體重發育正常。現成績尚佳，語言流利。 預防接種史：按時接種乙肝、卡介苗、脊髓灰質炎、百白破、麻疹及乙腦等疫苗，無不良反應。 　　　　　　　　行經天數 天 月經史：初潮年齡—————LMP XXXX年X月X日（或絕經年齡）。經量一般，無痛經史，白帶量不多，無異 　　　　　　　　月經周期 天 　　　　味，GXPX ，足—早—流—存。 婚育史：X歲結婚，愛人現年X歲，關系和睦，育有X子，母子體健。 家族史：父母已故，死因不詳，有X兄X妹，均體健。否認相同疾病及結核、心臟病等病史。 體 格 檢 查 T： P： R： BP（小兒W）： 一般狀況：發育正常，營養良好，無病容，自主體位，步態正常，神志清楚，查體合作。 皮膚粘膜：色澤、溫度、濕度及彈性正常，無皮疹、皮下出血、水腫、肝臟、蜘蛛痣、黃疸。毛發分布正常。 淋巴結： 耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩淋巴結無腫大。 頭部： 頭形正常，頭發色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕。 眼： 眼瞼無水腫，臉結合膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓直徑3~4mm，對光反射、集合反射存在。 耳： 聽力佳，耳廓正常，外耳無分泌物，乳突無壓痛。 鼻： 外形正常，通暢，中隔無彎曲，無流涕，鼻竇區無壓痛。 口腔：口唇紅潤，粘膜無潰瘍，（無koplik斑），舌紅苔白，伸舌居中，牙列整齊，牙齦無紅腫流膿，咽無紅腫，雙側扁桃體無腫大，發音正常。 頸部： 無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。 胸部： 胸廓對稱無畸形，（女）胸式呼吸為主，乳房正常對稱，無硬節。（男）無男乳女化。呼吸節律規整。 肺臟： 視診：呼吸運動兩側相等，肋間隙正常。 觸診：兩側呼吸動度均等，兩側語震無明顯差別，無胸膜摩擦感。 叩診：呈清音，肺下界位于右側鎖骨中線上第X肋間，肩胛下角線第X肋間，左側肩胛線第X肋間，移動度約X（6~8） cm。 聽診：呼吸規整，呼吸正常，無異常呼吸音，無干濕性啰音，語音傳導傳導正常，無胸膜摩擦音。 心臟： 視診：心前區無隆起，心尖搏動位于第X肋間左鎖骨中線內（外）X（0.5~1） cm，搏動范圍直徑約X（2.0~2.5） cm。 觸診：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏動同上。 叩診： 心臟相對濁音界如下 右側（cm） 肋間 左側（cm） 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5 3~4 Ⅳ 5~6 Ⅴ 7~9 左鎖骨中線距前正中線8~10cm 心界不大。 聽診：心律XX次/分，心律齊，無額外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜聽診區未聞及雜音、心包摩擦音。 橈動脈：脈率X次/分，搏動有力，節律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常。 周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音。 腹部： 　　　視診：腹對稱，無膨脹，（男）腹式呼吸為主，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕、胃或腸蠕動波及腫物隆起。 　　　觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，肝、脾和腎未觸及，Murphy征陰性。 　　　叩診：無移動性濁音，輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界在右側鎖骨中線第X肋間，雙腎區無叩痛。 　　　聽診：腸鳴音正常，X次/分。無血管雜音。 肛門直腸：無肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未觸及腫物，無狹窄及壓痛。 外生殖器：陰毛分布正常，外陰發育正常。 脊柱四肢：脊柱彎度正常，無畸形，活動度正常，無壓痛及叩痛。四肢無畸形、杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運動正常，無紅腫及壓痛，關節活動不受限。 神經反射：腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。 專 科 情 況 實 驗 室 檢 查 及 其 他 檢 查 摘 要 　　　患者XXX，男，X歲，職業。以“”為主訴入院。簡要現病史兩三行。既往患“”XX時間，在某院予某處理，效果如何。個人史、家族史無特殊。體檢：生命征平穩，胸廓無畸形，肺部檢查未見異常；心律齊，心界不大，心各瓣膜區無雜音。腹平軟，未觸及腫物，其他未見異常。專科情況：主要寫陽性體征。輔助檢查：寫有診斷意義項目。 初步診斷：1、XX 診斷依據： 流行病學資料：（可略） 癥狀：（主訴） 既往史：（導致其他診斷的病史） 體檢： 輔助檢查： 根據以上資料，（可選用：診斷明確、可診斷、可考慮）XX病。[可同時寫多個診斷] 鑒別診斷： XX病：因（臨床表現、輔助檢查）易于XX診斷相混淆，故需鑒別。但該患者無該病所特有的（臨床表現、輔助檢查）或雖有但不明顯，故（可選用：可能性小、基本可排除或可進一步做XX檢查排除之）。 同上（一兩個即可） 診療計劃： 飲食，X科護理常規、X級護理。 完善XX檢查以確定診斷 相關治療。（術前準備、內/外科治療等）【doc】大病歷模板

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