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    簡述病例：患者，男，80歲，農民，因咳嗽，咳痰，氣喘伴胸痛一周，加重3天來診。患者自訴一周前因突然降溫受涼后出現咳嗽，咳黃色膿痰，無血絲，伴氣喘，活動后加重，端坐呼吸，夜間不能平臥，并左側胸痛，未持續性鈍痛，并向左肩發射，左上肢疼痛抬高受限。發病來無發熱及畏寒，納差，乏力，精神欠佳，大便正常，夜尿增多4至5次每晚，體重有所減輕。無煙酒嗜好。否認疫水接觸史。

    既往史：慢支病史10余年，否認高血壓、肺TB、肝炎、心臟病史等。

    體格檢查：T 37    P80    R20 BP100|80  患者獨自步行來診，面色暗黃，口唇紫紺，形體肥胖，端坐呼吸，對答切題，眼結膜稍蒼白，咽部充血，懸雍垂水腫，扁桃體無腫大，胸廓雙側對稱，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩呈過清音，聽診：雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，兩肺底濕啰音，心臟聽診：HR80  律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，全身淋巴結未檢查。

    初步診斷：1 慢阻肺   2 肩周炎   3 自發性氣胸  4 心梗

    處理：給予頭孢呋辛鈉，氨茶堿，地米  靜滴3天    口服急支糖漿。患者第4天復診是說，這次**不見效，以前每次發病時在我這**很管用，3天就好，這次氣喘無明顯緩解，且有胸痛，左上肢疼痛，我再次給予檢查肩關節，上抬受限，怕患者自發性氣胸、心梗之類，囑咐他去上級醫院拍胸片、心電圖檢查，第5天聽他家屬說，患者到本鄉鎮醫院拍胸片發現肺部陰影，不能確診，上市人民醫院cT檢查：肺癌晚期。聽到這消息，我嚇了一跳，雖然患者80歲，但平素身體硬朗，確診3月后患者就歸西 。

    最后診斷：1慢阻肺  2肺癌

    教訓總結：1）該患者已去世5年，我還歷歷在目，很遺憾，當初未詳細體檢，特別是鎖骨上淋巴結未檢查。2）我們對待慢性病的老年患者不要停留在基礎病上，要突破思維的瓶頸，有必要做相應輔助檢查，不要放過每一個細節。  3）該患者估計是肺尖腫瘤、因為肺尖腫瘤壓迫臂叢神經，可引起上肢的劇烈疼痛，我當初以為是肩周炎，沒和胸痛聯系在一起。咳嗽、咳血、胸痛、發熱是肺癌的四大主癥，該患者年齡大，無咳血、發熱無明顯惡液質，又有基礎病，所以很容易漏診。

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