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【DOC】神經內科主任查房集錄-查房必備資料 - 醫學資源下載
資源作者：Cherish_life
資源分類：醫學 - 基礎醫學
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上傳日期：2012-10-28 23:59:16

【doc】神經內科主任查房集錄 肌力巧記：0癱1抽2動3抬4抗5正常。 年輕人腦梗死，要注意腦血管畸形的可能，例如遺傳性腦血管淀粉樣變，腦血管畸形，腦血管肌纖維發育不良。要注重血管方面的檢查。 神經內科很多病沒有確切的治療效果，但如診斷不清時，應該將可治的病排在前面，萬分之一的可能進萬分的力量。運動神經元病是神經科醫生最不愿意告訴患者的疾病，但是如果確診，坦白告訴比隱瞞更加有益。失去信任會加速病情的進展。 患者老年男性，主訴頭痛，頭痛劇烈伴有面色蒼白，行顱腦CT：未見明顯異常，留觀十幾分鐘后，突發意識障礙，間停呼吸，積極搶救后，生命得救，最后診斷：煙霧病；蛛網膜下腔出血。劇烈頭痛是腦血管病的先兆，一點不假！ 腦脊液檢查----1 蛛網膜下腔出血：三管腦脊液中是均勻一致的洗肉水顏色，如果只有第 一管顏色是紅色，只能說明穿刺中有損傷2 腦脊液中蛋白增高：穿刺中損傷，紅細胞漏出可以導致腦脊液蛋白增高，一般500個紅細胞可以增加10mg的蛋白。3 腦脊液中白細胞增多：也可以是穿刺出血造成的白細胞數目增多，一般500個紅細胞漏出會有1個白細胞漏出。 靜脈性腦血栓的臨床表現:輕微的靜脈性腦血栓當靜脈內血栓還沒有影響腦的靜脈回流時,病人可以沒有任何臨床癥狀;影響腦的靜脈回流時,病人主要表現為顱內高壓或短期內出現腦積水的臨床征;當嚴重影響腦的靜脈回流時,病人于3-5天內出現腦埂死或出現急劇的顱內高壓致病人極短的時間內死亡. 有心衰同時又需降顱壓的患者，可以將速尿加甘露醇中微泵輸，可解決甘露醇需快速輸入才能起效，但顧忌心功能的兩難境地；半身感覺缺失常提示丘腦的嚴重病變，而完全的半身感覺缺失通常見于功能性障礙，兩者可通過在前額或胸骨兩側各放置一個音叉來鑒別，功能性疾病患者感覺在病變側顫動減弱，這在解剖學上不會出現，同樣的道理，完全中線分布的淺感覺障礙也見于詐病或功能性患者 教授對格林巴利綜合征癥狀的概括：運動大于感覺，近端大于（重于）遠端，主觀大于客觀（感覺），蛋白細胞分離，Lasegue征+ 對于SAH的患者在出血后的10到14天很容易再次出血。腦出血在最初的6小時，如無發生腦疝，最好不用甘露醇 以防止血腫進一步擴大 醒狀昏迷不伴有病理征陽性，這是和去皮層狀態鑒別的主要點。相關資料上說的是醒狀昏迷包括去皮層狀態和無動性緘默癥,與以上觀點沖突 重癥肌無力診斷要點：三大臨床特征：1、肌無力不對稱性，2、肌無力的波動性，3、不符合神經支配三大確認試驗：1、疲勞試驗，2、新斯的明試驗，3、抗膽堿酯酶口服試驗曾經有一病人主訴單個左上肢無力，查體無任何體征，波動不典型，最后兩次門診都考慮HY，最后當然做胸CT時發現巨大縱隔占位，考慮MG可能，給吡啶斯的明癥狀明顯改善——教順1又一患者，延髓麻痹，反復門診就診，考慮MG可能，給以新斯的明試驗好轉不明顯，給以吡啶斯的明一周囑其復診，果然癥狀明顯好轉——教順2 如果用甘露醇與地塞米松配伍，要注意配液方法，正確的做法是將地塞米松加入到甘露醇中后搖勻，如果液體澄清，可以給患者輸注，倘若液體中析出結晶，則不可使用。由于當地塞米松劑量較大、在甘露醇中濃度較大時容易析出結晶，會對患者造成一定的危險，故不推薦臨床將這兩種藥配伍使用。 經常聽教授查房強調的兩句話是：1 可治性疾病和非可治性疾病時，應該首先考慮可治性疾病。神經內科有很多類似“癌癥”的疾病，如運動神經元病，多系統萎縮等神經變性疾病，不要輕易下，要盡量排除其他疾病。2 當臨床的病史和體征與輔助檢查有沖突時，要以第一手臨床資料為準。這非常強調臨床資料，特別是第一手，要獲得準確的資料，與我們平時的功夫是分不開的，牢固且廣泛的知識，扎實的神經系統體格檢查。且檢查技術越來越發達時，我們更多的依靠檢查，忽略了前者，只要檢查不支持，就否認診斷，其實這是極端錯誤的。任何檢查都代替不了病史和體查。 以前進修的時候，老教授查房時說重癥肌無力的呼吸功能儲備的評價，有一些簡單易行的方法，覺得不錯，可以貢獻出來和大家一起共享：1，囑病人一口氣數數，正常人一口氣數30以上很輕松，而MG有潛在危象的患者多數不過此數字，而且音量越來越小；2，將手掌立于患者腹部，施加一定壓力，囑患者咳嗽，正常人先是肚子癟下去，而MG患者肚子是鼓出來的，這叫矛盾運動，多提示患者存在一定換氣功能障礙，床邊最好備用氣切包和人工氣囊。哈哈，當然，現在醫院條件好啦，血氧飽和度監測和肺功能測定都可以做，但對于一些條件簡陋的低級別醫院，竊認為此方法值得了解 出過腦出血，寧可病人翻，不可病人安（老年人慎用鎮靜劑，尤其是安定，不但可引起呼吸抑制，而且有時會掩蓋對意識程度變化的觀察） 對于有高血壓病的手不自主抖動的病人，雖疑似是帕金森病，但應注意排除口服復方利血平所致。利血平是多巴胺耗竭劑。頭暈，呈波動性，表現為間斷性發作，與頭位有關，甚至呈強迫頭位，不單注意四腦室病變，也應注意側腦室病變。曾診過兩例病人，均為側腦室出血。 王新德教授認為診斷延髓背外側綜合征必須具備下列兩條:1、提示病灶在延髓，即構音障礙和吞咽困難二者必具其一。2、提示損害在背外側，即痛溫覺障礙、共濟失調和Horner征三者必具其一。 年輕女性發生腦梗塞要做超聲心動圖,排除左房粘液瘤;還要詢問是否長期服用避孕藥,因其使激素水平不平衡易發生腦梗. 腦出血患者1--2周突然加重，注意張力性血腫 胸4以上的感覺障礙一定要查頸部。腱反射減退后消失多見于糖尿病3年以上、結腦、SAH急性期。橋腦腫瘤早期可出現視幻覺（腦干網狀結構受刺激產生的一種幻覺），基底動脈尖綜合癥時也可出現視幻覺。丘腦性面癱時囑其閉目、示齒均可完成，但一些涉及情感表達的感情時可有明顯面癱 錐體外系損害兩大類癥狀：肌張力改變+不自主運動1.蒼白球和黑質損害：肌張力增高、運動減少、震顫麻痹2.殼核及尾狀核損害：肌張力減低、運動增加3.齒狀核及下橄欖核損害：出現肌陣攣尾狀核之首端與頭面部肌肉功能有關；中部與上肢及軀干肌肉有關；尾端與下端肌肉有關。路易核首端與面部肌肉有關；中部與上肢有關；后部與下肢有關。 蛛網膜下腔出血病人如果需要做腰穿,要等到6小時以后.否則分不清是穿刺出血還是蛛網膜下腔出血.（記得好像之所以6個小時內不行腰穿，是因為在SAH早期可能是假陰性的結果,穿刺出血和SAH導致的出血可以通過三管試驗進行區別。） 對伴有偏癱、意識障礙的腦血管疾病病人的治療，最重要是基礎生命支持和護理，而不是藥物治療（當然藥物治療相當重要，我不否認）。具體包括：合理的臥床休息，適度的被動及主動床上活動，保持呼吸道通暢，預防肺部感染和褥瘡，加強場腸外或腸內營養，保持大小便通暢，心理治療方面等等。在基層醫院，最容易做的是藥物治療，最難做的是護理和營養支持，大家都知道預防措施，卻不能實施，護士不多，家屬不懂不配合，老年人易被家屬放棄治療等等，諸多原因導致了危重腦卒中患者早期死亡率增高，而部分大難不死的患者，在后期的康復治療又成為紙上談兵。 【doc】神經內科主任查房集錄

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