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【DOC】泌尿外科病歷書寫要求及示范病例范文 - 醫學資源下載
資源作者：郭玉明
資源分類：醫學 - 外科學
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-10-26 08:11:11

泌尿外科病歷書寫要求及示范病例 一、泌尿外科病歷書寫要求　　 （一）病史 一般記錄要求與普通外科相同?！　∶谀蛲饪萍膊≈饕憩F有下述幾類癥狀，應在病史中詳細記錄各自特點，為正確診斷提供重要依據。　　1．排尿異常?、倌虼卧黾樱鹤⒁獍l病時間，應分別記錄日夜排尿次數，以分數式記錄；日間排尿次數記為分子，夜間排尿次數記為分母。②排尿困難：注意其程度，表現為開始排尿遲延，無力，尿線變細，尿流中斷，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、時間，與排尿的關系。④尿急、尿失禁：注意發生的時間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關系，尿失禁者有無正常排尿?！　?．尿量異常 詳細記錄病程中每一時期的每小時尿量或24h尿量，尿量改變與其他癥狀的關系及對各種治療的反應。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者，須以分數式分別記錄日、夜尿量。　　3．尿成分異?！　。?）血尿 注意誘發因素及持續時間；血尿程度，為眼觀血尿或鏡觀血尿；血尿在尿程中出現的時間，為尿初、全程或終末；血尿顏色鮮或暗，均勻程度如何；如有血凝塊，則應詢問其形態，有無腐爛組織，以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關系，如出血傾向、過敏反應、長期服用鎮痛藥、心血管疾病及高血壓等病史?！　。?）尿混濁 注意混濁出現時機及持續時間，是否伴有泌尿系其他癥狀，尿液久置后其混濁有何變化，分層否，有無沉淀物及絮狀物。曾否發現膿尿、結晶尿、乳糜尿。　　（3）尿石 注意結石排出的時間、次數，結石的形態、大小?！　?、疼痛 注意部位、程度、性質，發作次數及持續時間，有無牽涉性及放射痛、牽涉或放射區域，追詢疼痛誘發因素與其他癥狀之間的關系?！　?．腫物 發現的時間、部位、性質，生長速度，形態、大小改變，活動范圍與疼痛、血尿、排尿的關系。　　6．腎功能不全征象 如尿少、尿閉、浮腫、啫睡、厭食、貧血、昏迷等?！　?．生育及性功能異常 有關婚姻、生育及性生活情況，注意遺精、早泄、陽痿與神經系統癥狀的關系，有無性欲亢進、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀。　　8．高血壓癥 高血壓發生的時間、進展情況、對藥物治療的反應有無高血壓家庭史、其他并發的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀?！　?．腎上腺皮質功能亢進癥的異常表現 包括皮膚、毛發、體型的異常改變，性征異常，電解質代謝異常，發展變化的情況?！　?0．畸形、創傷、手術史、難產史，以及生活地區、職業等，也與各種泌尿外科疾病有密切關系，應詳細詢問與記錄。　?。ǘw格檢查 在作好全身體格檢查的基礎上，應對泌尿生殖系統進行?？茩z查：　　1．腎區檢查　　（1）視診 是否膨隆，有無腫物，用圖表明其大小、形態。脊柱是否彎曲，彎向何側，有無腰大肌刺激現象?！　。?）觸診 有無壓痛，腎臟能否觸及，注意其承受體位及呼吸的活動情況，表現光滑否，有無結節　。如有腫物，應注意其硬度、活動度，有無波動感?！　。?）叩診　肋脊角有無叩擊痛。　　（4）聽診 劍突下有無血管雜音，注意雜音部位、特性及其傳導方向。　　2．輸尿管區檢查 沿輸尿管區有無腫物、壓痛?！　?．膀胱區檢查　?。?）視診 下腹部有無腫物，注意其大小、形態、部位及其與排尿的關系?！　。?）觸診 恥骨上區有無壓痛。如有腫物，應注意其界限、大小、性質，壓迫時有無尿外溢，必要時于排尿或導尿后重新檢查，或作雙合診檢查?！　。?）叩診　是否為實音。　　4．外生殖器檢查　?。?）陰毛分布情況，與實際年齡、性別是否相符合?！　。?）陰莖大小與年齡是否相稱，有無包莖或包皮過長，尿道外口有無口徑部位異常、腫物、炎癥、狹窄，有無膿性分泌物溢出，陰莖海綿體有無壓痛、硬結、腫物，沿尿道有無壓痛、變硬、瘺管，陰莖勃起時有無彎曲?！　。?）女性尿道口有無炎癥、憩室、腫物、分泌物，陰蒂是否肥大，有無處女膜傘等異常?！　。?）陰囊內容物檢查 注意兩側陰囊的大小、形態是否對稱，皮膚有無炎癥、增厚，與睪丸有無粘連或形成瘺管；陰囊腫大著平臥后是否消失，腫物的大小、硬度及其與睪丸、附睪、精索的關系如何，表面是否光滑，有無弱性，是否透光，可否還納；睪丸大小、位置、硬度、形狀、重量、感覺有無異常，附睪有無腫大、結節　、壓痛；精索及輸精管是否變粗，有無結節及壓痛；皮下環是否較正常大，有無精索靜脈曲張，腹股溝有無腫物，會陰部感覺有無異常。　　5．前列腺及精囊檢查 檢查前排空尿液，以膝胸臥位作直腸指診，不宜取膝胸臥位者，可取仰位或側臥位。注意前列腺大小、硬度，有無壓痛、結節或腫塊，中央溝是否存在，活動度如何，有無固定感。精囊是否觸及，注意其硬度及有無壓痛。如有異常發現。繪圖標明其大小及部位。檢查老年患者時，須防發生虛脫?！　?．腎上腺疾病及高血壓患者的有關特殊體征檢查，亦應包括在泌尿外科的檢查項內：　?。?）觀察是否呈向心性肥胖，皮膚有無紫紋、痤瘡、脫發或須毛增多，有無骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變。　?。?）有無女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現?！　。?）檢查肌肉萎縮及抽搐、麻痹情況，高血壓及其波動幅度，以及各種有關的神經反射。　　（4）檢查腹部及盆腔有無腫塊，注意甲狀腺有無結節或腫塊?！　。?）疑為腎血管性高血壓者，須測四肢血壓，上腹部聽診有無血管雜音。 泌尿外科病歷示例　　入院記錄　　趙大強，男62歲，已婚，上海人，漢族，上海面粉廠工人，現住上海市唐山路59弄26號。因間歇性無痛性眼觀血尿半月，于1992年3月6日擬診膀胱腫瘤收治，次日記錄，本人口述?！　』颊哂诮衲?月19日上午無明顯誘因突然發生血尿，呈粉紅色，含血凝塊，無明顯尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及發冷、發熱。以往有夜尿增多，排尿費力、尿滴瀝3年，但無血尿史。當日下午到××區中心醫院就診，肌注安絡血不見好轉，次日來我院求治。尿常規：蛋白+，約細胞30～50/HP，白細胞1～2/HP。經用安絡血10mg、維生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿時有時無。于3月4日來我院行膀胱鏡檢查，發現左側輸尿管口上方有大約2.5×2.5×2.5cm的腫瘤。故收入院。　　平素身體健康。8歲患“麻疹并發肺炎”6周治愈。1991年患前列腺肥大，正在治療中。否認有慢性傳染病史。生于上海，未曾去過外地。嗜煙，每日20支。不飲酒。28歲結婚，育2子1女，均健康，妻58歲，身體健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血壓腦病于1974年病故，無兄弟姐妹?！　◇w格檢查　體溫36.8℃，脈搏84/min，呼吸18/min，血壓17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，發育正常，營養良好，神志清楚，檢查合作。全身皮膚色澤正常，無黃染、水腫及紫癜。全身淺表淋巴結除左頜下可捫及3淋巴結大約0.8×0.7×0.8cm外，他處均未捫及。頭顱形態正常，五官器無特殊。頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無腫塊及壓痛。雙肺呼吸音正常。心律齊，心臟各瓣音區未聞及病理性雜音。腹平坦，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波，腹無壓痛，未觸及腫塊，肝、脾不腫大，無移動性濁音，腸鳴音稍活躍，未聞及血管雜音。脊柱及四肢無畸形，四肢關節無紅腫及功能限制。腹壁反射、提睪反射、膝腱反射存在，病理反射未引出?！　∶谀蛲饪魄闆r 雙側肋脊角對稱，局部無壓痛及叩擊痛，雙側腎臟均未捫及。沿雙側輸尿管走向無壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區不充盈，無壓痛。陰毛呈男性分布，陰莖發育正常，無包莖，沿陰莖向尿道口方向擠壓，無分泌物溢出，尿道口無紅腫。雙側精索無靜脈曲張，輸精管光滑。陰囊正常，睪丸在陰囊內，不腫大，質地適中，無觸痛。左側附睪正常，右側附睪尾部可捫及大約1.5×1.2×1.5cm硬結，表面不光滑，不活動，與附睪尾部粘連，界限不清，有輕度觸痛。肛門直腸指診：前列腺大約5×5.5cm，中央溝消失，表面光滑，壓痛不明顯?！　z驗　尿常規：蛋白+，紅細胞30～50/HP，白細胞2～5/HP。膀胱鏡檢查：膀胱粘膜無充血，血管紋理清楚，距左側輸尿管口上方3cm處，有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1個，呈菜花樣，蒂部甚短，其余皆正常。? ?? ???初步診斷： 1.膀胱腫瘤? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???2.前列腺肥大，Ⅱ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???3.附睪結核，右側？? ?? ???最后診斷（1992-3-20）? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 1.膀胱乳頭狀癌，Ⅰ級? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 2.前列腺肥大，Ⅱ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 3．附睪結核，右側？? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 入院病歷 姓名 趙大強 工作單位職別 上海面粉廠工人 性別 男 住址 本市唐山路599弄27號 年齡 62歲 入院日期 1992-3-6 婚否 已婚 病史采取日期 1992-3-6 籍貫 上海市 病史記錄日期 1992-3-7 民族 漢 病情陳述人 本人 　　主訴　間歇性無痛性眼觀血尿半月余。　　現病史　于1992年2月19日上午無明顯誘因突然出現眼觀血尿，呈粉紅色，內含血凝塊，但無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，亦無發冷、發熱。當日下午到區中心醫院就診，肌注安絡血后，血尿未見好轉。次日來我院診治。尿常規檢查：蛋白+，紅細胞30～50/HP，白細胞2～5/HP。攝腹部平片未見異常。用安絡血10mg，維生素K38mg肌內注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼觀血尿時有時無。于1992年3月4日來我院行膀胱鏡檢查，發現距左側輸尿管口上主1cm處，有2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物1個，擬診膀胱腫瘤入院?！　∵^去史　平素身體健康。8歲曾患“麻疹”并發“肺炎”，6周治愈。1984年患“前列腺肥大癥”，已在治療中，否認有其他急、慢性傳染病史及皮膚病史，未曾接種卡介苗、牛痘苗及其他疫苗?！　∠到y回顧　　 五官器：雙眼無紅腫、流淚，鼻無濃涕，無咽痛、耳痛、耳流膿、牙痛等病史?！　?呼吸系：自1988年開始有輕度咳嗽，診斷為“慢性氣管炎”，但無胸痛、胸悶、咯血史。　　 循環系：無心悸、胸悶、頭昏、頭痛史，無高血壓病史?！　?消化系：無慢性腹痛、腹脹、黑便、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉等病史。　　 血液系：無反復的牙齦、鼻出血及皮下瘀斑史?！　?泌尿生殖系：1990年開始出現夜尿增多2～3/4～5次，排尿費力，尿滴瀝，尿道口無分泌　　　物溢出，陰囊無紅腫、疼痛情況?！　?神經精神系：無頭暈、頭痛、驚厥、意識障礙及精神錯亂史?！　?運動系：無關節紅腫、疼痛、畸形及功能障礙史。　　 外傷及手術史：1960年行包皮環切術。無嚴重外傷史?！　?中毒及藥物等過敏史：無。　　個人史 出生于上海，未曾去過外地。嗜煙，每天約吸20支，不飲酒。28歲結婚，妻今58歲。育二子一女。　　家庭史　父因肺癌于1969年去世，母因高血壓腦病于1974年病故。無兄弟姐妹。妻及子女3人，身體均健康?！　◇w格檢查　　一般情況　體溫36.8℃，脈搏84/min，呼吸18/min，深淺節律正常，血壓17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，體重70kg，發育正常，營養良好，自由體位，思維清晰，應答切題，體檢合作?！　∑つw 色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫癜及黃染?！　×馨徒Y　左頜下可捫及3個約0.8×0.7×0.8cm淋巴結，表面光滑，可移動，無觸痛。全身其他部位均未捫及淋巴結?！　☆^部　　 頭顱：無畸形及外傷、疤痕，毛發色澤正常，分布勻稱?！　?眼部：雙眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自如，瞼結膜及球結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。雙側瞳孔等大同圓，對光、調節反射正常，視力無明顯異常?！　?耳部：雙側耳郭無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗測正常?！　?鼻部：雙鼻腔通氣良好，無流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺無特殊，鼻竇無壓痛。　　 口腔：口臭輕，唇紅潤，無皰疹及皸裂，缺齒牙齦無腫脹，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽后壁充血明顯，懸雍垂居中。　　 頸部 雙側對稱，柔軟，無異常搏動及頸靜脈怒張，亦無明顯壓痛，未捫及腫塊。氣管居　　　　中，甲狀腺不腫大，

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