TTT激光治療漿液性視網膜脫離
2018-09-27 23:43
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來源：愛愛醫
作者：劉安芳
責任編輯：點滴管
[導讀] 關于CCSC的治療，目前還沒有標準的治療方案。傳統上一直用激光光凝治療位于黃斑中心凹旁的滲漏。光凝在視網膜色素上皮細胞形成疤痕，雖然可以縮短病程，但由于這種光凝只消除了色素上皮的滲漏，而沒有改善其下方脈絡膜血管擴張和通透性增加的狀況，也沒有對視網膜色素上皮失代償進行干預，因此對提高最終視力和降低復發率的療效有限。
對象和方法
一、對象
我們定義CCSC為病程達到6個月或6個月以上的持續性RPE滲漏及漿液性視網膜脫離。本次研究中我們選擇了在我院確診為CCSC并接受TTT治療的10例患者，共13眼。所有患者均主訴視力下降，視物變形，伴隨中央暗點。患者的病程為6~13個月不等，具有周期性CSC的發作史，主觀視覺感受明顯下降；熒光血管造影（FFA）上可見視網膜色素上皮窗樣缺損和多個滲漏點或不能清晰辨別滲漏點的滲漏；引噪普綠造影（ICGA）存在明顯脈絡膜通透性增加和熒光增強；OCT上顯示黃斑部神經上皮層脫離。
二、方法
（一）入選標準：
1.TTT為患者的首次激光治療。
2.患者既往有反復發作史。
3.持續的CCSC超過6個月。
4.存在明顯的視網膜脫離。
5.FFA中存在多個滲漏點或不能辨別滲漏點的滲漏。
6.可合并存在色素上皮脫離（PED）。
（二)排除標準：
1.患者既往接受過其他激光治療。
2.FFA中僅存在一個孤立的位于中心凹范內的滲漏。
3.FFA和/或ICGA提示有脈絡膜新生血管可能。
圖片來源：123RF
（三)治療前準備：
所有患者接受的眼科檢查，包括屈光度，最佳矯正視力（BCVA，標準對數視力表），FFA，ICGA，OCT。FFA確定RPE滲漏及RPE萎縮的區域。ICGA用于判斷病變區域內脈絡膜血管通透性，指導TTT治療，并排除脈絡膜新血管的存在。OCT使用十字模式，掃描縱向和橫向各5.0毫米的黃斑中心凹區域。
（四)治療過程：
所有患者的TTT治療均在血管造影檢查后1周進行。使用波長為810nm的激光二極管（OcuLightSLX，IRIDEX），通過專用傳送系統與裂隙燈連接安裝；設置裂隙燈光斑直徑為3毫米（通過戈德曼三面鏡在視網膜上實際產生直徑為3.24毫米的激光光斑），曝光時間60秒，激光功率350毫瓦。這種低強度的功率設置與傳統TTT治療使用的800毫瓦的功率設置相比，其能量水平降低約60%。對于ICGA中存在較大面積的脈絡膜通透性增加和彌漫滲漏，給予多個連續光斑以覆蓋全部范圍；如果病變波及中心凹，且OCT上確定有黃斑脫離者，給予治療；孤立的中心凹范圍內滲漏，不予治療。對于存在視網膜色素上皮異常（萎縮）及嚴重色素沉著的眼底，即使存在視網膜下滲出的漿液性視網膜淺脫離，考慮到治療過程中照射范圍內溫度上升的變化，需謹慎的避免可見的視網膜白化。
結果
本次研究對象共10例13眼，年齡在45~62歲（53±5.52歲）。男性7人，女性3人。所有患者患病時間均大于6月（6~13月，平9.92±2.56月），隨訪時間為6月。所有患者都存在不同程度的色素上皮萎縮，FFA顯示出相應區域的窗樣缺損；ICGA顯示不規則脈絡膜通透性增加所致高熒光形態，OCT顯示漿液性視網膜脫離，均波及黃斑。9例10眼OCT顯示合并RPE脫離。3例3眼OCT有黃斑部神經上皮囊樣改變。治療中，4眼使用1個光斑，7眼使用2個光斑，2眼使用3個光斑。所有患者在治療中均未出現視網膜白化現象。
討論
關于CCSC的治療，目前還沒有標準的治療方案。傳統上一直用激光光凝治療位于黃斑中心凹旁的滲漏。光凝在視網膜色素上皮細胞形成疤痕，雖然可以縮短病程，但由于這種光凝只消除了色素上皮的滲漏，而沒有改善其下方脈絡膜血管擴張和通透性增加的狀況，也沒有對視網膜色素上皮失代償進行干預，因此對提高最終視力和降低復發率的療效有限。傳統光凝僅適用于中心凹外極小且數量很少的熒光泄漏，因此，它在治療CCSC患者的應用中受到了限制。近年來應用PDT治療的CCSC患者中，雖然預后視力出現明顯改善，但PDT后發生的一些副作用，仍然使CCSC患者的治療存在潛在的風險。最近有文章報道說，TTT也可以用于治療CCSc。這種TTT治療被稱為閥值下TTT方案，相比傳統TTT使用更低的能量，從而在治療范圍內產生更低的溫度。這種方案適用于多個泄漏點的慢性和非典型CCSC以及嚴重的CCSC病例，可以更大程度地減少視網膜和脈絡膜的永久損害。在Tranos的報道中，中心凹下新生血管的AMD患者經過TTT治療后，70%以上的患者視力得以保存。這表明，在治療黃斑中心凹或旁中心凹病變時，即使TTT治療需要較大的照射光斑，但是，其對視力的不良影響也是微乎其微的。目前，國內外關于應用閥值下TTT治療CCSC的研究和報道較少，缺少大樣本和長期的觀察。在本研究中，將采用閥值下TTT作為單一的療法來治療伴有漿液性脫離的CCSC患者。降低激光功率的目的，是為了避免RPE-脈絡膜復合體受到激光的損害。閥值下TTT激光可選擇性作用于色素上皮層，**色素上皮細胞吸收視網膜下腔積液的泵功能的重建，促進血-視網膜外屏障功能的恢復。同時，這種方法可以引起局部視網膜脈絡膜溫度的升高，使得熱休克蛋白（HSP）表達上升，從而可能起到降低脈絡膜高通透性的作用，因此可以對RPE-脈絡膜復合體起到雙重治療作用。通過閾值下TTT激光治療，可以達到消除視網膜下腔積液的目的，使得脫離的視網膜復位，減少光感受器的損害，以保存或改善視力和視野。
參考文獻
1.Prunte C,Flammer J.Choroidal capillary and venouscongestionincentralserouschorioretinopathy.Am J Ophthalmol,1996,121(1):26-34.
2.Yap EY,Robertson DM.Long-term outcome of central serous chori- oretinopathy.Arch Ophthalmol, 1996，1146）:689-692.
3.Schatz H,Madeira D,Johnson RN,McDonald HR. Central serous chorioretinopathy occurring in patie-nts 60 years of age and older.Ophthalmology,1992,99(1）:63-67.
4.Gass JDM.Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium:II Idiopathic central serous choriodopathy.Am J Ophthalmol,1967,63(3):1-139.
5.Ciardella AP,Guyer DR,Spitznas M,Yannuzzi LA.Central serous chorioretinopathy.Retina.3rd ed.St Louis:Mosby,2001,1153-1181.
6.Gass JDM.Stereoscopic Atlas of Macular Diseases: Diagnosis andTreatment.4th ed.St Louis:Mosby;1997:52-70.
一、對象
我們定義CCSC為病程達到6個月或6個月以上的持續性RPE滲漏及漿液性視網膜脫離。本次研究中我們選擇了在我院確診為CCSC并接受TTT治療的10例患者，共13眼。所有患者均主訴視力下降，視物變形，伴隨中央暗點。患者的病程為6~13個月不等，具有周期性CSC的發作史，主觀視覺感受明顯下降；熒光血管造影（FFA）上可見視網膜色素上皮窗樣缺損和多個滲漏點或不能清晰辨別滲漏點的滲漏；引噪普綠造影（ICGA）存在明顯脈絡膜通透性增加和熒光增強；OCT上顯示黃斑部神經上皮層脫離。
二、方法
（一）入選標準：
1.TTT為患者的首次激光治療。
2.患者既往有反復發作史。
3.持續的CCSC超過6個月。
4.存在明顯的視網膜脫離。
5.FFA中存在多個滲漏點或不能辨別滲漏點的滲漏。
6.可合并存在色素上皮脫離（PED）。
（二)排除標準：
1.患者既往接受過其他激光治療。
2.FFA中僅存在一個孤立的位于中心凹范內的滲漏。
3.FFA和/或ICGA提示有脈絡膜新生血管可能。
圖片來源：123RF
所有患者接受的眼科檢查，包括屈光度，最佳矯正視力（BCVA，標準對數視力表），FFA，ICGA，OCT。FFA確定RPE滲漏及RPE萎縮的區域。ICGA用于判斷病變區域內脈絡膜血管通透性，指導TTT治療，并排除脈絡膜新血管的存在。OCT使用十字模式，掃描縱向和橫向各5.0毫米的黃斑中心凹區域。
（四)治療過程：
所有患者的TTT治療均在血管造影檢查后1周進行。使用波長為810nm的激光二極管（OcuLightSLX，IRIDEX），通過專用傳送系統與裂隙燈連接安裝；設置裂隙燈光斑直徑為3毫米（通過戈德曼三面鏡在視網膜上實際產生直徑為3.24毫米的激光光斑），曝光時間60秒，激光功率350毫瓦。這種低強度的功率設置與傳統TTT治療使用的800毫瓦的功率設置相比，其能量水平降低約60%。對于ICGA中存在較大面積的脈絡膜通透性增加和彌漫滲漏，給予多個連續光斑以覆蓋全部范圍；如果病變波及中心凹，且OCT上確定有黃斑脫離者，給予治療；孤立的中心凹范圍內滲漏，不予治療。對于存在視網膜色素上皮異常（萎縮）及嚴重色素沉著的眼底，即使存在視網膜下滲出的漿液性視網膜淺脫離，考慮到治療過程中照射范圍內溫度上升的變化，需謹慎的避免可見的視網膜白化。
結果
本次研究對象共10例13眼，年齡在45~62歲（53±5.52歲）。男性7人，女性3人。所有患者患病時間均大于6月（6~13月，平9.92±2.56月），隨訪時間為6月。所有患者都存在不同程度的色素上皮萎縮，FFA顯示出相應區域的窗樣缺損；ICGA顯示不規則脈絡膜通透性增加所致高熒光形態，OCT顯示漿液性視網膜脫離，均波及黃斑。9例10眼OCT顯示合并RPE脫離。3例3眼OCT有黃斑部神經上皮囊樣改變。治療中，4眼使用1個光斑，7眼使用2個光斑，2眼使用3個光斑。所有患者在治療中均未出現視網膜白化現象。
討論
關于CCSC的治療，目前還沒有標準的治療方案。傳統上一直用激光光凝治療位于黃斑中心凹旁的滲漏。光凝在視網膜色素上皮細胞形成疤痕，雖然可以縮短病程，但由于這種光凝只消除了色素上皮的滲漏，而沒有改善其下方脈絡膜血管擴張和通透性增加的狀況，也沒有對視網膜色素上皮失代償進行干預，因此對提高最終視力和降低復發率的療效有限。傳統光凝僅適用于中心凹外極小且數量很少的熒光泄漏，因此，它在治療CCSC患者的應用中受到了限制。近年來應用PDT治療的CCSC患者中，雖然預后視力出現明顯改善，但PDT后發生的一些副作用，仍然使CCSC患者的治療存在潛在的風險。最近有文章報道說，TTT也可以用于治療CCSc。這種TTT治療被稱為閥值下TTT方案，相比傳統TTT使用更低的能量，從而在治療范圍內產生更低的溫度。這種方案適用于多個泄漏點的慢性和非典型CCSC以及嚴重的CCSC病例，可以更大程度地減少視網膜和脈絡膜的永久損害。在Tranos的報道中，中心凹下新生血管的AMD患者經過TTT治療后，70%以上的患者視力得以保存。這表明，在治療黃斑中心凹或旁中心凹病變時，即使TTT治療需要較大的照射光斑，但是，其對視力的不良影響也是微乎其微的。目前，國內外關于應用閥值下TTT治療CCSC的研究和報道較少，缺少大樣本和長期的觀察。在本研究中，將采用閥值下TTT作為單一的療法來治療伴有漿液性脫離的CCSC患者。降低激光功率的目的，是為了避免RPE-脈絡膜復合體受到激光的損害。閥值下TTT激光可選擇性作用于色素上皮層，**色素上皮細胞吸收視網膜下腔積液的泵功能的重建，促進血-視網膜外屏障功能的恢復。同時，這種方法可以引起局部視網膜脈絡膜溫度的升高，使得熱休克蛋白（HSP）表達上升，從而可能起到降低脈絡膜高通透性的作用，因此可以對RPE-脈絡膜復合體起到雙重治療作用。通過閾值下TTT激光治療，可以達到消除視網膜下腔積液的目的，使得脫離的視網膜復位，減少光感受器的損害，以保存或改善視力和視野。
參考文獻
1.Prunte C,Flammer J.Choroidal capillary and venouscongestionincentralserouschorioretinopathy.Am J Ophthalmol,1996,121(1):26-34.
2.Yap EY,Robertson DM.Long-term outcome of central serous chori- oretinopathy.Arch Ophthalmol, 1996，1146）:689-692.
3.Schatz H,Madeira D,Johnson RN,McDonald HR. Central serous chorioretinopathy occurring in patie-nts 60 years of age and older.Ophthalmology,1992,99(1）:63-67.
4.Gass JDM.Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium:II Idiopathic central serous choriodopathy.Am J Ophthalmol,1967,63(3):1-139.
5.Ciardella AP,Guyer DR,Spitznas M,Yannuzzi LA.Central serous chorioretinopathy.Retina.3rd ed.St Louis:Mosby,2001,1153-1181.
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