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    人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療各種膝關節炎癥一種有效且成熟的方式，近年來手術優良率不斷提高。在最初的TKA中是沒有髕骨置換的，術后發生髕前區疼痛的比率很高，在20世紀70年代Kanfer報道了髕骨的機械力學機制，髕骨在膝關節活動中所起的作用被越來越多的人所重視。為降低TKA術后膝前區疼痛的發生率，出現了髕骨表面置換，但這又帶來髕骨骨折、髕骨壞死等一系列并發癥。對于TKA是否行髕骨置換，盡管有許多臨床試驗、系統評價、Meta分析對這一問題進行研究，但是仍然未能給出一個令人信服的結論。

    一、髕骨置換的分歧

    目前對于是否行髕骨置換臨床醫師形成3種觀點：（1）所有的患者均行髕骨置換；（2）都不行髕骨置換；（3）有選擇進行髕骨置換。支持髕骨置換的觀點認為：雖然自身的髕骨在生理與解剖上更接近正常，有更佳的機械力學性能，但膝關節置換后，原有的髕股關節面已經發生了改變，髕骨軌跡也發生了偏離，自身髕骨在機械力學上的優點不復存在。軟骨與金屬之間的長期摩擦與擠壓會導致不良后果，一般認為髕骨軟骨損毀的直接原因是髕股關節間的壓力，軟骨與金屬長期的接觸，在二次翻修手術時髕骨軟骨大都發生嚴重的糜爛。反對髕骨置換的觀點認為：與髕骨假體相比，患者自身的髕骨有更佳的解剖外形而且髕骨置換后髕骨骨折、脫位、骨壞死等并發癥發生率更高。反之，通過仔細修整髕骨關節面及髕骨“去神經化”既可避免髕骨置換后的并發癥，又能有效降低髕前疼痛的發生率。有選擇進行髕骨置換的觀點是根據術前患者膝關節疼痛嚴重性、術中髕骨軌跡等決定是否行髕骨置換，但是由于髕骨關節的高度復雜的力學機制，選擇性髕骨置換有較高的不確定性。因此，全膝置換術中是否置換髕骨，目前尚沒有統一的定論，當臨床醫師面對是否髕骨置換這個問題時，缺乏一個可操作的標準。

    二、髕骨置換的適應癥與并發癥

    對于髕骨置換的適應癥，經過近30年的研究仍沒有定論，有大量的臨床研究都未表明何種患者行髕骨置換更占優勢。髕骨畸形、髕骨的運動軌跡、患者的身高和體重、術前膝關節的疼痛程度等，是髕骨置換術前必須要考慮的關鍵問題。一般認為髕骨置換的適應癥是膝關節翻修術、類風濕關節炎、術前髕前疼痛嚴重、術中所見髕骨寬大畸形。資料顯示：類風濕關節炎、嚴重髕股關節病變、髕骨軌跡不良、髕骨軟骨質量差、患者年齡>60歲、身高>160 cm、體質量>60 kg為行髕骨置換的指征。骨性關節炎是TKA的主要病例，對于骨性關節炎患者一般認為：WibergⅠ、Ⅱ型髕骨，且屈膝45°軸位X線片上髕骨軌跡良好行髕骨修整成形術；WibergⅠ、Ⅱ型髕骨，且屈膝45°軸位X片上髕骨軌跡不良，髕前疼痛明顯，則行髕骨置換的準備，術中安放假體試模測試軌跡，如軌跡仍不良，則行髕骨置換術。WibergⅢ型髕骨均行髕骨置換術。

    與未髕骨置換的TKA相比，髕骨骨折、脫位、伸膝裝置斷裂、骨壞死在髕骨置換的TKA中發生率較高，而且出現髕骨假體磨損、松動和髕骨彈響等髕骨置換特有并發癥，這些并發癥可以直接導致髕骨置換的失敗。上述并發癥多見于早期手術技術與假體設計不成熟。近年來髕骨置換的并發癥發生率已明顯降低。

    三、髕骨置換對臨床效果的影響

    1. 再手術率：目前有大量的系統綜述與Meta分析討論再次手術的發生率，但是對于再次手術的具體原因沒有詳細討論。Wood等研究發現約10%的髕骨置換的患者因髕股關節問題而再次接受手術。Scortt等在對假體進行評價時，發現髕骨不置換者需再次手術置換髕骨的發生率約為10%，而髕骨置換組明顯降低。Forster研究發現未置換髕骨的膝關節二次手術率為11%，置換髕骨的膝關節二次手術率為0.7%。Parvizi等對1519例TKA進行了Meta分析認為初次手術未行髕骨置換的患者發生膝關節翻修術、再次髕骨置換的風險較高，約8.7%的患者再次手術行髕骨置換。但Burnett等認因髕股關節問題而行翻修術的比例在髕骨置換組與非置換組沒有明顯差別。Fu等對10個研究1003例TKA術進行Meta分析后發現，髕骨置換的再手術率比不置換降低約4%，意味著必須進行25例髕骨置換才能避免1例再次手術的發生，而且在因髕股關節問題而再次手術的非髕骨置換的患者中，只有約76%的患者在手術后問題得到改善。Pakos等也指出髕骨置換組的再手術率僅比不置換組低0.48倍。大多數研究認為5年內的手術率在髕骨置換組與未置換組沒有明顯差別，5年以上髕骨置換組再手術率低于未置換組，對于骨性關節炎的患者不建議把髕骨置換作為初次TKA術中常規選擇。

    2. 術后膝前疼痛：膝前疼痛是TKA后一種常見癥狀，不論是否髕骨置換，TKA術后短期約有10%患者出現髕前疼痛，隨著隨訪期的延長髕前疼痛的發生率不斷上升。TKA術后髕前疼痛的原因很復雜，大致包括以下幾個方面：（1）髕骨位置異常：患者自身髕骨位置過高或過低可以引起髕骨活動軌跡異常，發生撞擊、脫位。術中關節線的改變會進一步加重這個問題。（2）假體原因：股骨、脛骨假體不匹配；假體無菌性松動；髕骨關節間隙過緊等。（3）其他：術后感染、髕骨缺血壞死、髕骨骨折、關節內游離體、瘢痕所形成的神經瘤等都可以造成術后髕前疼痛。Calvisi等研究發現髕骨置換可降低術后髕前疼痛的發生率，而且未置換髕骨的患者在進行爬樓等活動時會承受更多的膝關節疼痛，從而降低了手術的滿意率。Meneghini指出未置換髕骨的患者發生術后髕前疼痛的可能性更大。Smith等對159例TKA術后患者進行了4年9個月的隨訪研究，發現髕骨置換組與未行髕骨置換組相比術后髕前疼痛的發生率未見明顯異常。有研究發現未置換組患者術前雖然存在膝前痛，但在最后隨訪時膝前痛消失。這說明髕前疼可能由髕股關節問題之外的原因引起。一般認為術后髕前疼痛與髕骨置換無關，通過先進的假體設計、良好的手術操作可以避免髕股關節問題，降低非髕骨置換患者的術后髕前疼痛的發生率。

    3. 術后膝關節評分：較多文獻報道了TKA術后膝關節評分，大多數文獻采用KSS評分系統。KSS評分包括膝關節疼痛評分、膝關節功能評分、膝關節活動范圍評分、力線畸形評分等，能較全面評價手術效果。Burnett等對術前、術后KSS評分進行了分析發現術前術后評分改變值差異無統計學意義、髕骨置換與否在KSS評分中無明顯差別。Campbell等對100例骨性關節炎患者進行了研究，通過對髕骨置換組與非置換組10年的隨訪，發現研究結束時兩組患者在KSS評分上沒有明顯差別。Calvisi等[12]也指出髕骨置換組與非置換組術后膝關節活動度上沒有明顯區別。

    四、髕骨置換假體及手術要求

    1. 髕骨置換的假體要求：理想的股骨假體應具有一個符合解剖的髕骨滑槽，而且滑槽應具有一定的寬度、長度與深度。如果髕骨滑槽較淺，將導致髕骨關節的不穩定，增加對髕骨假體的剪切力，降低假體使用壽命，并有可能導致髕骨骨折。目前所用的髕骨假體為聚乙烯假體，常見的有解剖型與圓頂帽型。解剖型假體與股骨假體間的接觸應力較低，但髕骨與假體界面的剪切應力較高。圓頂帽型假體與正常髕骨并不一致，匹配性差、但適應性較強，安裝方便。隨著生物力學的進一步研究與假體設計的改進，外旋型股骨假體可以增加關節穩定性，更好適應自身髕骨或者髕骨假體，改善髕股關節的滑動。

    2. 髕骨置換手術技術：髕骨置換的手術要求包括：恢復髕骨的生理厚度、保持關節面對稱、保護髕骨血運、恢復髕骨合理運動軌跡。手術關鍵步驟是通過對髕骨截骨，恢復髕骨正常厚度。截骨平面應平行于髕骨前面而不是關節面，而且減少外側關節面的切割，保持內外側關節面厚度一致。由于中國人髕骨解剖與西方人有較大不同，所以截骨應保留12 mm厚度而不是15 mm，安裝假體后厚度應與自身髕骨一致或者薄1～2 mm，合理髕骨截骨是減少髕骨骨折、髕骨外傾等術后并發癥的重要保證。為了保護髕骨血運，應盡量保留髕下脂肪墊，避免采用中央固定栓過粗的髕骨假體。進行合理的軟組織松解，恢復髕骨正常運動軌跡，外側松解至少應距髕緣后方2 cm，以減少術后疼痛、切口愈合困難的發生；有時需緊縮內側支持帶甚至脛骨結節內側移位術來解絕對線不良問題。經過合理的軟組織平衡，止血帶放氣后使髕骨的運動軌跡位于中央。

    全膝置換時是否行髕骨置換目前尚無定論，仍需要大規模隨機對照試驗提供進一步的證據。隨著膝關節力學研究及假體設計的進步有關髕骨置換的問題將得到進一步解決。但無論是否進行髕骨置換，手術都應盡量恢復下肢的正常力線和髕骨的正確位置。（中華臨床醫師雜志2012年8月6卷17期 許正文，傅永慧 中國醫科大學附屬盛京醫院）