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    上接：王祖承：寫在精神分裂癥命名一百周年時（上）

    4、環顧現在

    自20世紀50年代起，作為第一種抗精神病藥氯丙嗪登場，改變了精神分裂癥的治療命運，給精神分裂癥病人帶來了福音，許許多多的病人因服藥后病情明顯好轉，使他們從約束、關押的閉塞環境中解脫出來，身體可以自由活動，也可以出院回家，甚至可以繼續學習、工作。

    因此，他們又一次獲得了“解放”,這是身體上的解放，遠比“第一次解放”有效，可稱為“第二次解放”.在隨后的50年中（至2000年左右），抗精神病藥就不斷涌現，還作了分類。以往有第1類、第2類、第3類、第4類抗精神病藥，現在則統稱為典型抗精神病藥，或稱第一代抗精神病藥。至上世紀80年代中期，出現了非典型抗精神病藥，又稱為第二代抗精神病藥。因其產生的錐體外系不良反應明顯小，其他不良反應也明顯減小，且使用方便、安全性大，更得到精神分裂癥病人及其家屬、精神科工作人員的歡迎。

    有關如何稱呼這些抗精神病藥等級范疇的問題，上海市精神衛生中心的“老專家文獻討論會”活動時也發生過一次爭論。一種稱為“典型和非典型”,另一種稱為“第一代和第二代”.到底哪一種對呢？糊里糊涂地說，二者都可以用。如果講講理由，后面一種理由充足，將來新藥一個比一個新，可以第三代、第四代一直叫下去，就像秦始皇想象的那樣直至萬代。而按前者理由，則更新的藥物就只好叫“非典型、非非典型”了，既不通又拗口。再一查文獻，原來歐洲稱為“典型、非典型”,美國稱“第一代、第二代”,那我們就用美國的稱呼吧！統而括之，至公元2000年時，全世界共研制過、生產出多類抗精神病藥約200種。至今仍在廣泛使用的約有35種（美、英、法、德、日），中國目前則有24種（實際上使用的只有12種），比先進國家的品種稍少一些。精神分裂癥治療近50年來的變化，從生物學角度講就是從軀體物理治療（電休克治療、發熱治療、胰島素休克治療等）轉向化學藥物治療。目前，幾乎有98%的精神分裂癥病人均在使用抗精神病藥物治療。因為使用了藥物治療后，許許多多的病人均能很好地回歸社會，作為社會發展的資源，他們也能貢獻出自己的力量。

    與此同時，為了不使他們的病情反復，就有必要教他們“遵囑服藥”.“而服藥依從性”是一大問題，如能長期堅持服藥，病情就能控制。反之，則易致病情復發。隨著廣泛開展精神藥物治療和長期服藥，抗精神病藥物的不良反應也日益被重視起來了。早先的心血管不良反應、急慢性錐體外系反應、植物神經、皮膚、血液、消化道、內分泌等的不良反應都受到重視。統計下來，約有20種以上的多個系統或軀體部位的不良反應會出現，尤其是傳統的、經典的抗精神病藥更易引起。因此，既要很好地控制癥狀、提高療效，又能減少不良反應的發生，這其中確實有許多學問，值得不斷地探討。隨著第二代抗精神病藥物的出現，新的藥物不良反應又逐漸引起重視。如代謝綜合征（高血脂、高血糖等）就應該引起注意。當然，隨著更新的藥物的產生，以上的各種不良反應都會不斷減少。

    因藥物的發展，精神藥理學的研究及對精神分裂癥發病機制的認識均有了長足進步。以多巴胺（DA）受體為中心，配以其他受體（去甲腎上腺素、5一羥色胺、乙酰膽堿、氨基酸、神經肽等）的研究也日益發展。這些受體的異常和神經遞質的改變，都與精神分裂癥的發病、痊愈有密切的關系。反過來，通過對受體深入的研究，又會促使精神藥理學的進一步發展。

    因精神藥物的廣泛使用，精神分裂癥患者可重返社會。因此，社會及社區精神醫學、精神衛生學也就蓬勃興起了。在城市社區中開設過渡性設施（日間醫院、夜間醫院、工療站、護理中心、集體宿舍等）也就不斷增多。并以患者為中心的“個案管理模式”也開展了。名聞國際的“上海模式”是以三級精神病防止網為基本結構，把我國特有的行政管理體系與業務工作單位之間進行聯系起來，全面關懷精神分裂癥病人，從治療：護理、管理、康復、回歸社會形成系統化。“上海模式”把醫療、預防、康復、管理多種環節形成一體化，這一理念逐漸走向全國和國際上，成為一項突出成績而聞名遐邇。

    Larsen（1998）首次提出DUP觀點（DUP是指分裂癥病人的精神病性癥狀發現開始至初次治療的時間，英文名Duration of untreated in schizophrenia,簡稱分裂癥未治期），其特點是起病至治療時間越長，就越難治愈、愈后就越差。說到底，我們早在60年代就提出“早（診斷）發現、早治療、早預防”這“三早”政策，國內也有不少資料報告、介紹，并以此開展防止工作，可惜未曾及早介紹到國際上去，所以他們當時都不了解。

    記得在90年代中期，日本《臨床精神藥理》雜志上刊登一文，羅列世界各國使用氯氮平的情況，一數下來，共有64個國家在使用。但在“中國”這一欄目上，竟然是打了一個“?”號，我們實際上已用了有20年，經驗豐富、歷史悠久，也在國內發表了不少文章，但他們竟然對我們是否使用還抱有疑問，太不了解，這應該怪誰呢？電休克治療在當代的精神分裂癥治療過程中，仍然是必須的治療手段。尤其是對于興奮躁動、抑郁消極并有**意圖者，更是有很好的效果。它可以快速、有效地控制癥狀、提高治療效果。為了能更好地起治療作用并減少不良反應，又出現了麻醉下施行電休克的治療方法（稱為無抽搐電休克治療或改良電休克治療，ECT）。因安全性大，適應范圍又有擴大（尤其是較大年齡者），更是當前必不可缺的治療方法。由于精神藥物大范圍使用，電休克治療的總數比過去有所減少。

    而另一個，過去常用的胰島素休克治療，則因“少、慢、差、費”原因，目前漸漸地已不能適應情況發展，退出了精神分裂癥的治療歷史舞臺。但電休克治療卻不能退出歷史舞臺。記得在“文革”十年中，曾應該治療作為“摧殘勞動人民的**工具”而停止使用，前后共有7年。在停用期間，有些嚴重消極的病人因無法治療、病情不能控制而**死掉；有些因嚴重興奮躁動但大量用藥物又無法控制（那時，記得有一例患者每天用氯丙嗪600毫克、奮乃靜30毫克、利血平10毫克，連用20多天，結果造成猝死）。我有一病例，每天使用氯丙嗪2000毫克仍不能控制，時時刻刻提心吊膽，每天聽幾次心臟聽診、量血壓，幾乎天天作一次心電圖。幾天后，突然癲癇大發作，于是馬上停用，以后卻安靜了（可能與癲癇大發作有關）。還有些嚴重木僵病例，多種藥物總是不能解決，每天臥床，鼻飼喂食，營養差，最后并發褥瘡，越來越重，無法挽回而死亡。回想沒有電休克治療的日子，真是難過啊！那時候，精神科病房里每天興奮吵鬧、大呼小叫、日夜詈罵不休，一片高聲呼叫聲，住在附近的居民會經常向醫院提**，甚至派人到醫院里來提意見。甚至反應到上面去，要求醫院搬出市區、搬出居民區等情況（實際上，我們建醫院時，周圍是一片農田、河流，‘還沒有居民。居民是后來搬過來的）。現在隨著電休克治療使用后，病房明顯安靜、吵鬧現象很少見到了，木僵、**現象也較快消除，使病情快速緩解，確實是一個好方法。但在每年，總是有人會問（尤其是實習醫師）“電休克能治療精神病的機理到底是什么？？這是一個既簡單又深奧的問題，我們目前都不能準確回答出來，只能似是而非地回答。但有一個反問倒是很精確的，就是”水的分子結構在沒有搞清前，人類幾十萬年下來都是在飲用它，對生命非常重要，為什么沒有拒絕？“這是很有趣的反問。在精神科這門學科中，未知問題實在太多了，如果一定要弄清來龍去脈才可以開展治療，那只能對這么多的精神病人放棄治療，讓他們在”恍惚的世界“中自生自滅了。由此可見，精神科是一門非常深奧的學科，很多治療方法是先有經驗才有機理，實踐在前，理論在后。

    記得在上世紀七十年代中期，當時”文革“還方興未艾，”批林批孔“運動十分熱鬧。因為電休克治療仍屬禁錮狀態，精神分裂癥患者的病情難以控制，大家都想恢復這個治療。進駐醫院作為領導的工宣隊、軍宣隊代表則不同意，說廢除是你們自己提出來的，要恢復也是你們自己提出來的，你們到底要怎樣解釋？應該來開展辯論。于是一場大辯論開始了，幾次會議下來，仍不了了之。當時湖南醫學院同道知道后，特地在《國外醫學參考·精神病學分冊》上刊登幾篇有關這個治療的好處、進展、介紹等的文章，表示聲援，很有”惺惺相惜“的味道。可惜那時工、軍宣隊他們根本不看這些文章的（他們也看不懂、也不感興趣），聲援無效，還是不能用，直至”**“打倒，這個治療方法才重獲解放。

    圍繞精神分裂癥患者踏上社會后，就會遇到被歧視的情況。他們的人格尊嚴以及如普通人那樣的正常生存權利，都會受到影響。因此，”病恥感“（Stigma）就會成為壓在他們頭上的大山。要消除”病恥感“,就要消除社會上對他們的偏見。這當然與文化傳統習慣密切相關，不是短時間內可以解決的。因此要不斷加強社會宣傳、不斷鼓勵人們奉獻愛心。從某種角度上說，當把精神分裂癥病人能視為普通人一樣時，社會和諧也許能真正實現。

    前幾年，忽然冒出一個”被精神病“的稱呼，這種稱呼以前也未聽見過。言外之意，精神病院會無緣無故把正常人拉進精神病院，讓他們變成精神病人，然后受到社會歧視，然后呢？照這個推理下去似乎也很荒唐。再說，精神病院難道沒有什么事干？就是把正常人拉進醫院來玩玩、尋開心？給他”被精神病—了就太平了嗎？真是把精神病院、精神科醫務工作者的神圣形象玷污了。

    眾所周知，精神病學是醫學中的一個分支，凡住入精神病院中的人士，絕大多數是有精神障礙的，其中很多是患有精神分裂癥的。即使某些個別對象的診斷有出入，也決非故意而為之，應予以實事求是地澄清就可以了。隨著醫療過程的規范化、標準化，這種情況應該是極為罕見的。現在，大叫什么“被精神病”,似乎一旦“被精神病”就很不光彩似的。有些媒體和個別律師大肆渲染，看起來精神病院的問題很大。實際上，這正是在潛意識中對精神病患者抱有歧視的一種表現。記得上海有一家著名的報紙，在報道精神病患者的肇事肇禍案例時，就常用帶有歧視的“武瘋子”、“文癡”、“花癡”一類稱呼，至今仍未消除，我曾向他們提意見，但仍我行我素。作為媒體，也這樣使用帶有“偏見”稱呼，那一旦遇到精神病診斷發生歧義時，就會大驚小怪提出所謂的“被精神病”了。

    簡言之，“消除偏見”是我們治療分裂癥的一大任務，任重道遠，從現在開始，直至將來。