男受被做哭激烈娇喘gv视频,成人片免费网站,今天高清视频免费播放作文,欧美大片ppt免费

    賁門失弛緩癥病因未明確，目前仍然沒有根治的手段，所有的治療選擇都是松弛食管下括約肌（LES）與賁門括約肌，以緩解患者的臨床癥狀。現有的治療藥物包括平滑肌松弛藥，如硝酸鹽類或鈣離子拮抗劑，其作用有限且副作用較大。內鏡下治療賁門失弛緩癥因創傷小、患者術后恢復快、癥狀緩解明顯，在臨床應用廣泛，但不同方法臨床應用的時間長短不一，臨床對比研究較少。

    內鏡下肉毒桿菌毒素（BT）局部注射

    內鏡下LES局部BT注射首先由帕斯理查（Pasricha）等在1994年應用于臨床，其主要機制是阻止神經肌肉連接處乙酰膽堿釋放，通過化學方法使LES去神經支配，從而降低LES壓力，達到緩解患者癥狀的目的。

    注射方法是，內鏡下將總量為80——100 U的BT分4個象限注射于LES,每個象限注射20——25 U.美國的相關研究表明，大約41%的賁門失弛緩癥患者的初始治療為內鏡下BT局部注射。

    該方法的優點是近期效果非常顯著，約78.7%的患者在1個月內癥狀得到明顯改善，3個月有效率約70%,6個月有效率約53.3%.此外，該方法安全性高，是合并其他疾病的老年患者或存在高外科手術風險患者的良好治療手段，其亦可以作為其他治療失敗或復發患者的替代選擇。其缺點是由于BT抗體的產生，對大多數患者而言，其療效只能持續6——9個月，僅一半患者癥狀緩解能持續1年以上，復發率較高，遠期效果較氣囊擴張和腹腔鏡下赫勒（Heller）肌切開術差。

    該方法并發癥較少，常見癥狀有短暫的胸痛、口干，少見癥狀有全身麻痹等。然而，目前對BT聯合其他治療方法（如氣囊擴張、腹腔鏡下Heller肌切開術等）的療效缺乏大規模臨床研究資料。此外，賁門失弛緩癥者的食管高分辨率測壓（HRM）分型結果對BT治療選擇的臨床意義目前也尚未明確。

    內鏡下硬化治療

    硬化治療是一種內鏡下注射治療賁門失弛緩癥的相對較新的方法，可作為賁門失弛緩癥傳統治療方法的替代選擇。其主要機制是黏膜下注射硬化劑使食管肌層壞死，從而降低LES壓力，緩解患者癥狀。常用硬化劑包括聚乙二醇單十二醚（polidocanol, PD）和乙醇胺油酸酯（ethanolamine oleate, EO）。

    最近，曼紐爾（Manuel）等經過20年的長期對照研究發現，采用內鏡下EO硬化劑注射治療賁門失弛緩癥具有較好的遠期療效。具體方法是，內鏡下將5%的EO注射至黏膜下， 隨訪4年，有效率達90%,明顯優于PD硬化治療（有效率為65%）。

    內鏡下硬化治療的優點是療效肯定，患者癥狀緩解持續時間較長；缺點是有一定的并發癥，如早期胸骨后疼痛、晚期反復食管潰瘍、食管狹窄等。此外，缺乏比較硬化治療與其他傳統內鏡治療方法療效的大規模臨床對照研究資料。

    內鏡下球囊擴張術

    內鏡下食管擴張術是治療賁門失弛緩癥的傳統方法，常用擴張方法是氣體球囊擴張，擴張次數及時間須根據操作者及擴張成功的需要而定。

    該方法的優點是，對大多數患者近期效果明顯，癥狀緩解快。臨床研究顯示，其近期療效不亞于腹腔鏡下Heller肌切開術。此外，該方法安全性較好，并發癥較少。最近有研究顯示，對腹腔鏡下Heller肌切開術治療失敗或復發的患者，氣體球囊擴張仍是有效安全的治療手段。其缺點是仍有相當一部分患者出現遠期（超過12個月）復發。可能的復發危險因素包括年輕（45歲以下）、女性、小直徑球囊行單次擴張、治療后LES壓力在10——15 mmHg以上、實時食管鋇餐顯示食管排空差、HRM顯示為Ⅰ和Ⅲ型賁門失弛緩癥。此外，氣體球囊擴張可能出現穿孔、出血等并發癥。

    目前，臨床上缺乏該傳統治療方法與新興治療方法（如POEM）療效的對照研究。

    經口內鏡下肌切開術（POEM）

    內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥最先由奧爾特加（Ortega）于1980年描述，后經動物實驗，在2010年由日本學者井上（Inoue）等經改良后應用于臨床，是一種新的內鏡下賁門失弛緩癥治療方法。其大致步驟是，在食管近端切開食管黏膜后，分離黏膜下層建立黏膜下隧道，剝離并切開內環形肌，最后用金屬鈦夾封閉黏膜隧道口（圖）。

（圖POEM操作過程（A食管黏膜切開，B 分離食管黏膜下層建立隧道，C食管環形肌切開，D 金屬鈦夾封閉切口。圖片由華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院周建寧、劉俊提供））

    該方法的優點是，無須皮膚切口即可進行肌切開，創傷較小，并發癥較少，近期效果顯著，患者癥狀緩解明顯。最近一項前瞻性、國際多中心研究表明，行POEM治療3個月后，97%的患者臨床癥狀明顯減輕，LES壓力明顯下降，隨訪1年后，82%的患者癥狀明顯緩解。與腹腔鏡下Heller肌切開術相比，POEM能經胸段食管進行更深的肌切開，尤其適用于進展期的患者以及存在纖維化的患者。此外，后者對迷走神經的損傷可能性更小。POEM的并發癥主要有皮下氣腫、氣胸、化膿性縱隔炎等。POEM的遠期療效以及與傳統治療手段療效的比較需要進一步的觀察研究。

    由于POEM對醫師內鏡下操作技術的要求較高，目前尚不能在臨床上推廣。