多位專家解讀《2013版中國2型糖尿病防止指南》
在中華醫學會糖尿病學分會第十七次全國學術會議（CDS2013）的“指南與共識專場會議”上，備受關注和期待的2013版《中國2型糖尿病防止指南》征求意見稿發布。CDS主任委員翁建平教授在會上介紹，我國糖尿病流行形勢十分嚴峻，指南旨在發布疾病預防和治療的規范，指南編寫組以循證醫學證據和臨床實踐為基礎，并且充分考慮了中國的國情與國內循證醫學研究的最新成果。為了推動指南的實施，學會將繼續開展新版指南的推廣，并在臨床醫生中開展評估與反饋。隨后，紀立農教授和陸菊明教授分別介紹了新版指南中各部分的學術亮點及相關循證醫學證據。陸菊明教授說，正式版的指南將在廣泛征求各方意見后發布。
新版指南的主要亮點
1. 強調糖尿病流行形勢更為嚴峻，2007~2008年及2010年糖尿病流行病學數據顯示，中國糖尿病患病人口超過1億人，預防并發癥成為當前的重要任務。
2. 強調糖尿病高危患者的篩查，指南定義了糖尿病的高危人群，建議對糖尿病高危人群進行OGTT篩查；
3. 糖尿病診斷：由于缺乏診斷切點的足夠資料以及HbA1c標準化診斷程度不足，本次指南仍不推薦HbA1c作為糖尿病診斷標準；
4. 糖尿病三級預防：一級預防方面，推薦生活方式干預，暫不推薦藥物治療；二級預防中，在新診斷和早期患者，嚴格控制血糖，并強調對血壓、血脂等心血管風險因素的綜合管理；在三級預防重，應在個體化血糖控制的基礎上，降脂、降壓及使用阿司匹林治療；
5. 糖尿病藥物治療：取消了二線和三線治療的備選路徑；
6. 提出新診斷2型糖尿病患者的短期胰島素強化治療；
7. 提出減重手術治療的適應癥（BMI>32kg/m2為可選適應癥，28~32 kg/m2且合并糖尿病、其他心血管疾病為慎選適應癥）；
8. 神經病變診斷中不再強調神經傳導速度的檢測；
9. 心腦血管防止中，推薦血壓控制目標為140/85 mmHg，合并心血管疾病患者LDL-C控制目標為1.8mmol/L；
10. 更新了代謝綜合征的定義；
11. 更新了妊娠糖尿病診斷標準；
12. 強調老年糖尿病的血糖管理；
14. 增加OSAS與糖尿病關系章節；
15. 增加糖尿病與口腔疾病章節。
專家眼中的新版指南亮點
朱大龍教授：2013版指南在全體常委尤其是翁建平教授及前任主委的領導下首先制定了指南的基本基調，然后分派到各個常委和委員進行撰寫，寫完后經過大家反復的討論和修改，最終形成了目前發布的2013年版《中國2型糖尿病指南》征求意見稿。
與2010版指南相比，該征求意見版新指南有了很大的變化，特別是補充了近幾年來的循證醫學證據，納入了中國自己在流行病學、臨床RCT研究及基礎醫學等方面的大量數據。此外，指南還兼顧到了基層醫生、普內科醫生及外科醫生，制定了基層版。每一位常委及每一位委員在指南的編寫過程中都付出了自己的心血。我認為，能夠在這么短的時間內編寫出這樣高水平的指南是非常成功的。
郭立新教授：實際上這版指南從很多方面都是從上一版指南即2010版中國糖尿病指南修訂而來，里面的總理念還是秉承了要以預防為主、對合適的患者進行適度嚴格控制的理念。
紀立農教授：與2010版指南相比，2013版《中國2型糖尿病防止指南》的一個主要亮點就是有更多的中國研究數據被采納。從糖尿病篩查到治療策略及方法涵蓋了更多來自中國人群的研究數據。這也是CDS努力的目標，今后我們的指南都應盡量采用中國或與中國人群相近的亞洲人群的研究數據。
專家解讀指南推薦要點
糖尿病診斷標準
朱大龍教授：在診斷標準方面，新版指南仍然采用空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后血糖2h血糖≥11.1mmol/L診斷糖尿病；采用空腹血糖≥6.1 mmol/L診斷空腹血糖受損，而并未采用美國的標準即空腹血糖≥5.6mmol/L。但是，我們建議患者在空腹血糖達到5.6mmol/L時行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），以便早期發現和診斷糖尿病。就這一點而言，我認為是符合我國國情的。
另外，指南也未將糖化血紅蛋白（HbA1c）作為糖尿病的常規診斷標準，這主要是因為目前我國存在HbA1c的標準化問題以及部分醫院所采用的HbA1c檢測方法并不符合IFCC標準。但這是暫時的，我想通過我們的努力實現HbA1c的標準化后，我們將會把HbA1c這一診斷標準納入指南中。
高血糖的藥物治療路徑和糖尿病常見并發癥的防止部分
紀立農教授：新版指南關于高血糖的藥物治療路徑與老一版指南的差距并不是很大，仍然推薦二甲雙胍作為首選的一線藥物；如果血糖控制不達標，可在二甲雙胍的基礎上，采用其他口服降糖藥；在兩種或三種口服藥聯合治療血糖控制不達標的情況下，可以采用GLP-1受體激動劑類藥物或胰島素治療。
糖尿病特殊人群的血糖控制
陸菊明教授：妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠、兒童和青少年糖尿病、老年糖尿病或合并精神病、艾滋病的糖尿病等都屬于糖尿病患者中的特殊人群，該群體的血糖控制，與普通人群有所不同。
老年糖尿病和糖尿病共患疾病
郭立新教授：在新版指南中，我重點參與了老年糖尿病和糖尿病共患疾病兩部分內容。
就老年糖尿病而言，新版指南的修改重點突出了對老年人糖尿病控制的原則是要安全降糖，要綜合考慮老年患者的各種情況（包括其病程、病情、醫療支持情況、并發癥發生、神經系統情況及認知能力以及伴隨用藥等一系列情況）。在治療期間，要重點防止低血糖的發生，并減少老年糖尿病這一特殊時期老年綜合征所帶來的一系列損害。
新版指南重點提出了老年綜合征的概念。老年綜合征是指老年糖尿病患者所出現的一系列神經系統能力、認知能力及平衡能力下降，多種疾病并存，容易跌倒等一系列情況。在藥物治療方面，新版指南強調要盡量選擇能減少低血糖發生風險的藥物，實現平衡降糖，使老年患者從降糖治療中獲益。
在糖尿病的共患疾病中，新指南重點討論了糖尿病所伴發的一系列情況，例如，糖尿病所伴發的精神疾病即糖尿病伴發的精神系統疾病、糖尿病所伴發的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和睡眠障礙等。新指南主要強調要提高防患意識，提高認識，然后進行相關的篩查和早期治療。
在睡眠呼吸暫停與低通氣綜合征方面，新指南強調所有的內分泌及糖尿病醫務工作者要意識到糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停和低通氣綜合征屬于共患疾病。內分泌醫生在診斷一種疾病時，要想到患者同時合并另一種疾病的可能，要對另一種疾病進行檢查和篩查。兩種疾病之間是相互影響的，且兩種疾病的共存對糖尿病患者的血糖具有非常大的影響。如果糖尿病患者出現睡眠障礙，伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，就容易出現血糖及血壓控制難以達標。如果醫生能夠積極地控制好糖尿病患者的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，或許有助于更平穩地控制血糖和血壓。
糖尿病患者圍術期處理問題
朱大龍教授：在新版指南中，我主要參與撰寫了糖尿病患者圍術期處理問題。
圍術期處理對糖尿病患者而言是非常重要的，盡管今年發布的指南中這部分內容沒有太大的變化，但我仍然要強調糖尿病患者需要進行手術時，根據手術大小的不同需采用不同的處理策略。
對目前血糖控制情況較好的患者而言，如果實施的是不經過胃腸的小手術，可不對患者進行特殊處理而直接進行手術；如果是中等手術且需要經過胃腸，則可能需要改變治療方案來控制血糖；如果是大手術則更需要改變方案，在術前需要停用口服降糖藥，改用胰島素治療。
對血糖控制不好、不理想的擇期手術患者而言，則需要將其血糖控制到較為理想的目標（空腹血糖為6.0 mmol/L左右，餐后2h血糖在10.0 mmol/L左右），這對患者的恢復及傷口愈合均有好處，并能減少并發癥的發生。
對行急診手術的糖尿病患者（多伴有酮癥酸中毒及水電解質紊亂）而言，需要用胰島素快速降糖，并積極糾正酸中毒及水電解質紊亂，將其血糖控制在相對較平穩的水平，從而使患者成功度過麻醉及手術期，降低手術期間的危險性并能避免手術期間應激所致酸中毒的發生，使其術后康復情況更好。
因此，對伴有應激狀態的急診患者，需要盡快請內分泌專科醫生在短時間內將其血糖控制到相對理想的 水平，然后再進行手術。當然，對伴有危及生命的患者進行搶救時，在手術過程中應進行血糖監測，及時應用胰島素并糾正電解質紊亂。新版指南對上述情況都進行了詳細的描述。
新版指南不推薦將患者血糖控制得太低，因為這會給糖尿病患者帶來一些負面的影響。但推薦在手術過程中加強血糖的監測，并提高外科手術醫生及麻醉醫生在這方面的意識。
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