關于硬膜外兩種穿刺方法的體會
2019-11-26 15:04
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來源：愛愛醫
作者：余培凱
責任編輯：點滴管
[導讀] 關于硬膜外穿刺直入法和側入法的選擇？
硬膜外穿刺是麻醉醫生臨床工作上必不可少的操作技能之一，由于屬于盲穿，所以就更需要麻醉醫生豐富的臨床經驗。而在硬膜外穿刺的方法中，主要有兩種穿刺方法，分別是直入法和側入法。那么，這兩種方法有什么區別，對于實際上硬膜外穿刺到底哪種方法好呢？
1、兩種穿刺方法的特點：
①直入法：
首先直入法對體位的要求比高，需要者的配合，極可能把腰部彎曲，使其棘突間隙盡量拉開。穿刺途徑需要經過棘上韌帶——棘間韌帶——黃韌帶三重韌帶，由于穿刺過的韌帶較多，韌帶為致密結組織，毛細血管較少，損傷修復較難，易出現術后很長一段時間穿刺點疼痛。但是從臨床上看，直入法穿刺還是收到很多麻醉醫生的青睞。
②側入法：
而側入法對體位要求相對比較低，即使者伸直脊柱仍可能穿刺成功，而且側入法不用經過棘上韌帶和棘間韌帶，其穿相途為:皮膚——淺筋膜——深筋膜——背闊肌腱膜——骶脊肌——椎板間隙——黃韌帶——硬膜外腔。很明顯，側入法則可減少或避免術后穿刺點疼痛。而且從體上來說，側人法穿刺成功率高。盡管目前許多醫院仍然在使用直人法穿刺、越來越多的麻醉醫生已經常規采用側入法穿刺。
2、穿刺方法：
無論是直入法還是側入法，其實主要目的都是要穿刺到硬膜外腔，而黃韌帶是兩者共同的必經之路。但是多年來，無論是直入法或是側入法，硬膜外穿刺有一定的失敗率。一般來說，除非有嚴重的黃初帶骨化(強直性脊柱炎等)，硬膜外穿刺都應該能成功。主要是握針穿刺遇黃韌帶后，接鹽水注射器，加壓，出現注射受阻，持續加壓，同時將針推進，鹽水突然被輕松注入，說明進入硬膜外腔。這種方法用一個射器加壓持續加壓下鹽水不能被注入，將針推進，鹽水突然被輕松注入的過程，只要穿刺針沒有進入黃帶，給注射器加壓均不能維持注射器內的壓力，黃韌帶較厚，進入黃制帶后鹽水則不可注入，突破黃韌帶進入硬膜外腔后鹽水可被輕松注入。如此硬膜外穿卿成功率幾乎百分之百。所以，硬膜外穿刺成功最確切的指征找到黃韌帶，而不是找所謂的突破感。
3、使用直入法還是側入法？
①對于普通患者來說，個人還是建議采用側入法，畢竟避開韌帶，可以減輕或避免術后穿刺點痛。
②對于老年患者，或是一些體位限制患者（比如下肢骨折患者），由于老年骨質增加，加上體位限制，脊柱間隙無法盡可能拉開，直入法穿刺相對困難，故此病人優先使用側入法，可避開韌帶，增加成功率。
③肥胖患者，臨床上一些肥胖患者，在定位穿刺點很難摸到脊柱間隙，這個時候如果采用側入法，相對比較困難（畢竟摸不清楚間隙，心理沒底）。而采用置入法，當針尖穿過棘上韌帶和棘間韌帶時，針尖固定直立，說明我們定位穿刺準確，只要沿著直線繼續穿刺，就大大幾率能到黃韌帶，提高成功率！
所以直入法和側入法，也說不得那種方法好，看個人喜歡，但也應該兩者都能熟練應用。正所謂黑貓白貓，抓到老鼠就是好貓。
1、兩種穿刺方法的特點：
①直入法：
首先直入法對體位的要求比高，需要者的配合，極可能把腰部彎曲，使其棘突間隙盡量拉開。穿刺途徑需要經過棘上韌帶——棘間韌帶——黃韌帶三重韌帶，由于穿刺過的韌帶較多，韌帶為致密結組織，毛細血管較少，損傷修復較難，易出現術后很長一段時間穿刺點疼痛。但是從臨床上看，直入法穿刺還是收到很多麻醉醫生的青睞。
②側入法：
而側入法對體位要求相對比較低，即使者伸直脊柱仍可能穿刺成功，而且側入法不用經過棘上韌帶和棘間韌帶，其穿相途為:皮膚——淺筋膜——深筋膜——背闊肌腱膜——骶脊肌——椎板間隙——黃韌帶——硬膜外腔。很明顯，側入法則可減少或避免術后穿刺點疼痛。而且從體上來說，側人法穿刺成功率高。盡管目前許多醫院仍然在使用直人法穿刺、越來越多的麻醉醫生已經常規采用側入法穿刺。
2、穿刺方法：
無論是直入法還是側入法，其實主要目的都是要穿刺到硬膜外腔，而黃韌帶是兩者共同的必經之路。但是多年來，無論是直入法或是側入法，硬膜外穿刺有一定的失敗率。一般來說，除非有嚴重的黃初帶骨化(強直性脊柱炎等)，硬膜外穿刺都應該能成功。主要是握針穿刺遇黃韌帶后，接鹽水注射器，加壓，出現注射受阻，持續加壓，同時將針推進，鹽水突然被輕松注入，說明進入硬膜外腔。這種方法用一個射器加壓持續加壓下鹽水不能被注入，將針推進，鹽水突然被輕松注入的過程，只要穿刺針沒有進入黃帶，給注射器加壓均不能維持注射器內的壓力，黃韌帶較厚，進入黃制帶后鹽水則不可注入，突破黃韌帶進入硬膜外腔后鹽水可被輕松注入。如此硬膜外穿卿成功率幾乎百分之百。所以，硬膜外穿刺成功最確切的指征找到黃韌帶，而不是找所謂的突破感。
3、使用直入法還是側入法？
①對于普通患者來說，個人還是建議采用側入法，畢竟避開韌帶，可以減輕或避免術后穿刺點痛。
②對于老年患者，或是一些體位限制患者（比如下肢骨折患者），由于老年骨質增加，加上體位限制，脊柱間隙無法盡可能拉開，直入法穿刺相對困難，故此病人優先使用側入法，可避開韌帶，增加成功率。
③肥胖患者，臨床上一些肥胖患者，在定位穿刺點很難摸到脊柱間隙，這個時候如果采用側入法，相對比較困難（畢竟摸不清楚間隙，心理沒底）。而采用置入法，當針尖穿過棘上韌帶和棘間韌帶時，針尖固定直立，說明我們定位穿刺準確，只要沿著直線繼續穿刺，就大大幾率能到黃韌帶，提高成功率！
所以直入法和側入法，也說不得那種方法好，看個人喜歡，但也應該兩者都能熟練應用。正所謂黑貓白貓，抓到老鼠就是好貓。
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