危險的“牙痛”帶給我們的思考
2018-09-26 14:58
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來源：愛愛醫
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 牙痛是指牙齒因各種原因引起的疼痛而言，為口腔疾患中常見的癥狀之一，牙痛分原發性和繼發性兩大類，前者為齲齒、牙髓炎、根尖周圍炎和牙本質過敏等牙齒本身病變引起；后者卻暗藏隱患，容易誤診，甚至被誤治。
牙痛是指牙齒因各種原因引起的疼痛而言，為口腔疾患中常見的癥狀之一，牙痛分原發性和繼發性兩大類，前者為齲齒、牙髓炎、根尖周圍炎和牙本質過敏等牙齒本身病變引起；后者卻暗藏隱患，容易誤診，甚至被誤治。
病例回顧：
一般情況：患者，男，48歲，農民
主訴：胸悶伴頭痛、牙痛、雙側上肢疼痛2小時。
現病史：于2小時前因家中有事操勞出現胸悶不適感，并覺頭痛、牙痛及雙側上肢疼痛，無心悸、窒息感，無發熱。無牙齦紅腫、出血，休息后無明顯緩解，遂***就診，病后，未作其它特殊處理。未排二便。
既往史：有高血壓史5年，未規范治療。平素血壓在150-160/100-110mmHg之間。無自覺癥狀。無糖尿病、冠心病史，無肝炎、結核等傳染病及其接觸史，無外傷輸血史、手術史及藥物過敏史。
個人史：生于本地，未到外地居住或旅游，自幼務農，生活規律，有吸煙史和飲酒史20余年。吸煙20支/每天，飲酒每日約半斤。25歲結婚，配偶健康，婚后育1子1女，均健康。
家族史：父親及弟弟有高血壓史，父親有冠心病史多年，其母身體健康，家族其他成員中否認傳染病及遺傳病病史。
入院查體：T36.5℃，P68次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，Wt75.0Kg。男性患者，急性病容，痛苦表情，神志清，精神可，自主**，查體合作。全身皮膚粘膜未見皮疹、黃染及出血點，皮膚彈性可。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形。頭發分布均勻，有光澤。雙側眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射及調節反射正常。鼻腔通氣可，未見分泌物。耳廓無畸形，外耳道無異常及分泌物。口唇無紫紺，牙齦無充血，無齲齒及義齒，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。胸對稱，雙側呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心臟左下擴大，心音低鈍，心律齊，心律68次/分，各瓣膜聽診區無病理性雜音。腹部平坦，肝脾不大，肝區及雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫，雙側巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。
輔助檢查：
血常規+CRPWBC：6.20×10^9/L,N;65.8%,L:32.8%,Hb120g/L,PLT300×10^9/L;hs-CRP1.25mg/l；尿常規：（-）。心電圖提示急性前壁心肌梗死。
住院經過：
初步診斷：
急性前壁心肌梗死；高血壓病（3級，高危）。遂轉上級醫院治療。
電話隨訪：
積極術前準備，完善輔助檢查，心梗三項與心肌酶譜異常，頸椎片及胸片未發現明顯異常、磁共振未發現動脈夾層；心電圖動態演變符合急性前壁心梗改變，但由于患者家庭經濟原因，未做冠脈造影及PCI手術，給予限制活動、臥床休息、吸氧、低鹽低脂飲食，抗凝、抗缺血、他汀調脂、極化液等綜合處理。經內科保守治療半月好轉出院。定期門診復查。
出院診斷：
急性前壁心肌梗死；高血壓病（3級，高危）。
臨床分析
本例患者有家族性高血壓病史及長期吸煙飲酒史。此次發病有疲勞史作為發病誘因。但是，臨床癥狀不典型，讓人容易想到肩周炎或牙齒本身病變的可能。胸悶不適感和高血壓存在也讓人不得不聯想到主動脈夾層的可能。但入院后磁共振未發現動脈夾層，可初步排除；而頸椎片未發現明顯異常，可排除頸椎病；胸片未發現明顯異常，可排除肺部疾病所引起的胸悶表現。值得注意的是，臨床上急性前壁心肌梗死與應激性心肌病臨床表現類似。病因不同，處理各異。應激性心肌病是一種神經心源性現象—情緒應激，其他應激狀態，藥物，特殊的兒茶酚胺類或神經損傷會**其發生，但是缺乏適當的外部應激因子不能夠診斷。概括來講，應激性心肌病90％發生于絕經后的婦女。男性較少發生該病，且軀體應激（如急性疾病）是導致男性發病的常見誘因[1]，可資鑒別。
圖片來源：123RF
討論
由心臟造成的牙痛，臨床上又稱為心源性牙痛。其產生原因，多數人認為系心肌缺血、缺氧時心內感覺纖維反射到大腦皮層的過程中發生錯位而導致牙痛或牙頜痛。據國外報道，約有18%的冠心病患者，疼痛多表現為頜骨和牙齒上，與急性牙髓炎頗為相似[2-4]。國內報道顯示其誤診率高達76%，死亡率為24%[4]。必須引起我們臨床醫生的高度重視。
在本例的鑒別診斷中，值得注意的是，同為心臟疾病，急性前壁心肌梗死與應激性心肌病病因不同，處理各異。凡臨床口腔檢查與主訴不符，而又無其它原因可解釋者，或伴有不同程度的冠心病癥狀，或有冠心病高血壓史者應高度警惕[2]。臨床檢查體征與主訴不符，要警惕心絞痛引起的放射性疼痛——牽涉痛，并請求會診，以免延誤病情，造成危險。一旦確診，有條件者就地搶救，無條件者，如病情允許，立即轉院溶栓或經皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)治療。
小結
1.牙痛只是一種臨床癥狀，引起牙痛的病因除牙齒本身的原發性疾病外，某些神經疾患、冠心病和全身疾患等繼發性因素不可忽視，此外，一些生理現象也可引起牙齒疼痛，但其疼痛的性質、范圍和時間均不同。
2.進一步提高認識，熟悉心源性牙痛的表現。當患者牙痛癥狀與全身癥狀不相符合時，應作心電圖和血清學檢查，以排除心源性牙痛。否則，后果不堪設想。
3.當心電圖和血清學檢查均有異常是必須進一步分析原因，進一步做好是急性心梗還是應激特性疾病的鑒別。必要時作心臟彩超聯合其它影像學資料加以鑒別。否則，可導致誤診誤治。
4.臨床醫生只有注重疾病的鑒別診斷，尤其是牙痛的鑒別診斷。才能采取有效治療。
參考文獻
[1].SchneiderB,AthanasiadisA,St?llbergerC,etal.Genderdifferencesinthemanifestationoftakotsubocardiomyopathy.IntJCardiol，2013;166:584-8.
[2].陳京奕，陳振東，張學強，等.心源性牙痛病例報告及文獻回顧.北京口腔醫學，1999,7（3）:143-144.
[3].胡學勤，趙冰.42例牙痛誤診誤治臨床分析.實用鄉村醫學雜志，2003,10（4）:38.
[4].李景，張明竹.心源性牙痛誤診1例.實用口腔醫學雜志，2008,24（4）:521.
病例回顧：
一般情況：患者，男，48歲，農民
主訴：胸悶伴頭痛、牙痛、雙側上肢疼痛2小時。
現病史：于2小時前因家中有事操勞出現胸悶不適感，并覺頭痛、牙痛及雙側上肢疼痛，無心悸、窒息感，無發熱。無牙齦紅腫、出血，休息后無明顯緩解，遂***就診，病后，未作其它特殊處理。未排二便。
既往史：有高血壓史5年，未規范治療。平素血壓在150-160/100-110mmHg之間。無自覺癥狀。無糖尿病、冠心病史，無肝炎、結核等傳染病及其接觸史，無外傷輸血史、手術史及藥物過敏史。
個人史：生于本地，未到外地居住或旅游，自幼務農，生活規律，有吸煙史和飲酒史20余年。吸煙20支/每天，飲酒每日約半斤。25歲結婚，配偶健康，婚后育1子1女，均健康。
家族史：父親及弟弟有高血壓史，父親有冠心病史多年，其母身體健康，家族其他成員中否認傳染病及遺傳病病史。
入院查體：T36.5℃，P68次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，Wt75.0Kg。男性患者，急性病容，痛苦表情，神志清，精神可，自主**，查體合作。全身皮膚粘膜未見皮疹、黃染及出血點，皮膚彈性可。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形。頭發分布均勻，有光澤。雙側眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射及調節反射正常。鼻腔通氣可，未見分泌物。耳廓無畸形，外耳道無異常及分泌物。口唇無紫紺，牙齦無充血，無齲齒及義齒，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張。胸對稱，雙側呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心臟左下擴大，心音低鈍，心律齊，心律68次/分，各瓣膜聽診區無病理性雜音。腹部平坦，肝脾不大，肝區及雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫，雙側巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。
輔助檢查：
血常規+CRPWBC：6.20×10^9/L,N;65.8%,L:32.8%,Hb120g/L,PLT300×10^9/L;hs-CRP1.25mg/l；尿常規：（-）。心電圖提示急性前壁心肌梗死。
住院經過：
初步診斷：
急性前壁心肌梗死；高血壓病（3級，高危）。遂轉上級醫院治療。
電話隨訪：
積極術前準備，完善輔助檢查，心梗三項與心肌酶譜異常，頸椎片及胸片未發現明顯異常、磁共振未發現動脈夾層；心電圖動態演變符合急性前壁心梗改變，但由于患者家庭經濟原因，未做冠脈造影及PCI手術，給予限制活動、臥床休息、吸氧、低鹽低脂飲食，抗凝、抗缺血、他汀調脂、極化液等綜合處理。經內科保守治療半月好轉出院。定期門診復查。
出院診斷：
急性前壁心肌梗死；高血壓病（3級，高危）。
臨床分析
本例患者有家族性高血壓病史及長期吸煙飲酒史。此次發病有疲勞史作為發病誘因。但是，臨床癥狀不典型，讓人容易想到肩周炎或牙齒本身病變的可能。胸悶不適感和高血壓存在也讓人不得不聯想到主動脈夾層的可能。但入院后磁共振未發現動脈夾層，可初步排除；而頸椎片未發現明顯異常，可排除頸椎病；胸片未發現明顯異常，可排除肺部疾病所引起的胸悶表現。值得注意的是，臨床上急性前壁心肌梗死與應激性心肌病臨床表現類似。病因不同，處理各異。應激性心肌病是一種神經心源性現象—情緒應激，其他應激狀態，藥物，特殊的兒茶酚胺類或神經損傷會**其發生，但是缺乏適當的外部應激因子不能夠診斷。概括來講，應激性心肌病90％發生于絕經后的婦女。男性較少發生該病，且軀體應激（如急性疾病）是導致男性發病的常見誘因[1]，可資鑒別。
圖片來源：123RF
由心臟造成的牙痛，臨床上又稱為心源性牙痛。其產生原因，多數人認為系心肌缺血、缺氧時心內感覺纖維反射到大腦皮層的過程中發生錯位而導致牙痛或牙頜痛。據國外報道，約有18%的冠心病患者，疼痛多表現為頜骨和牙齒上，與急性牙髓炎頗為相似[2-4]。國內報道顯示其誤診率高達76%，死亡率為24%[4]。必須引起我們臨床醫生的高度重視。
在本例的鑒別診斷中，值得注意的是，同為心臟疾病，急性前壁心肌梗死與應激性心肌病病因不同，處理各異。凡臨床口腔檢查與主訴不符，而又無其它原因可解釋者，或伴有不同程度的冠心病癥狀，或有冠心病高血壓史者應高度警惕[2]。臨床檢查體征與主訴不符，要警惕心絞痛引起的放射性疼痛——牽涉痛，并請求會診，以免延誤病情，造成危險。一旦確診，有條件者就地搶救，無條件者，如病情允許，立即轉院溶栓或經皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)治療。
小結
1.牙痛只是一種臨床癥狀，引起牙痛的病因除牙齒本身的原發性疾病外，某些神經疾患、冠心病和全身疾患等繼發性因素不可忽視，此外，一些生理現象也可引起牙齒疼痛，但其疼痛的性質、范圍和時間均不同。
2.進一步提高認識，熟悉心源性牙痛的表現。當患者牙痛癥狀與全身癥狀不相符合時，應作心電圖和血清學檢查，以排除心源性牙痛。否則，后果不堪設想。
3.當心電圖和血清學檢查均有異常是必須進一步分析原因，進一步做好是急性心梗還是應激特性疾病的鑒別。必要時作心臟彩超聯合其它影像學資料加以鑒別。否則，可導致誤診誤治。
4.臨床醫生只有注重疾病的鑒別診斷，尤其是牙痛的鑒別診斷。才能采取有效治療。
參考文獻
[1].SchneiderB,AthanasiadisA,St?llbergerC,etal.Genderdifferencesinthemanifestationoftakotsubocardiomyopathy.IntJCardiol，2013;166:584-8.
[2].陳京奕，陳振東，張學強，等.心源性牙痛病例報告及文獻回顧.北京口腔醫學，1999,7（3）:143-144.
[3].胡學勤，趙冰.42例牙痛誤診誤治臨床分析.實用鄉村醫學雜志，2003,10（4）:38.
[4].李景，張明竹.心源性牙痛誤診1例.實用口腔醫學雜志，2008,24（4）:521.
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