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    急性腎損傷（AKI）是臨床常見危重病癥，而腎臟替代療法（RRT）是AKI治療的重要組成部分。近年來，雖然有關危重AKI的血液凈化治療研究取得了不少重要進展，但AKI的死亡率仍居高不下，成為腎科醫師共同面臨的嚴峻挑戰。

    有關AKI時RRT模式的爭議，由來已久。由于連續性腎臟替代治療（CRRT）時患者血流動力學較穩定，而重癥監護病房（ICU）中AKI最主要誘發因素為感染性休克，故多數學者贊同采用CRRT治療ICU中AKI患者。但目前尚無足夠循證醫學證據提示間歇性腎臟替代治療（IRRT）和CRRT哪種治療模式更好。迄今至少有7個RCT研究和3個薈萃分析結果提示，在患者預后（死亡率）方面，IRRT和CRRT的差異可能并沒有統計學意義。但也有作者指出，以往RCT研究的設計、實施可能存在一些缺陷，如隨機分組不夠嚴謹、治療劑量不充分、觀察期間治療方案存在變更等，進而影響結論的說服力。因此，對于AKI時RRT的模式，迄今仍無定論，還有許多問題尚待解答。本文對此將做簡要介紹。

    間歇性和連續性腎臟替代治療的比較

    理論上，CRRT的可能益處包括能夠平穩地充分清除水分、血流動力學更為穩定；更有助于受損腎功能的恢復；清除小分子及大分子代謝產物更為有效等。但迄今上述遐想益處未獲臨床隨機對照研究證實。

    1.血流動力學穩定性與容量清除

    依據現有的若干對照研究結果，尚無法肯定CRRT時患者的血流動力學較IRRT時更穩定。Augustine等前瞻性觀察了80例合并AKI的危重病患者，發現雖然連續性靜靜脈血液透析和間歇性血液透析（IHD）治療前后患者平均動脈壓（MAP）變化存在顯著差異，但僅較治療前下降了2.6mmHg。2007年，Rabindranath等通過薈萃分析發現，雖然CRRT治療時患者MAP顯著高于IRRT，但治療期間兩者低血壓發生率差異無統計學意義。目前認為，CRRT在血流動力學穩定性方面可能具有一定優勢，但多數情況下對預后無進一步改善作用。但以往RCT研究可能存在入組偏倚，血流動力學不穩定的患者可能無法隨機進入IRRT治療組，影響結論的說服力。

    還有作者認為CRRT的血流動力學益處可能部分與治療期間患者的熱量喪失及低體溫、靜脈回心血量增加等有關。

    此外，CRRT可累計清除大量液體，目前有研究提示容量正平衡可能對危重AKI患者預后產生不利影響，但并非所有RCT研究中的CRRT組患者都能達到容量負平衡。

    2.腎功能的保護

    穩定的血流動力學有助于受損腎功能的恢復。AKI時由于血流自身調節機制的喪失，每次新發生的低血壓均可能引起腎小球濾過率下降，造成再發的局灶性缺血損傷，延緩腎功能恢復。與CRRT相比，IRRT期間可能更易出現低血壓，對腎功能恢復不利，甚至影響其它重要臟器（如心臟等）的灌注。迄今有3項觀察性研究提示，CRRT可能有助于AKI患者脫離透析治療，減少向終末期腎病演變，但已有的5項RCT研究及3項薈萃分析均未能證實CRRT對腎功能恢復更為有利。

    3.溶質清除

    以往研究發現，在血液和透析液總流量相等的情況下，如果減慢血液和透析液流速、延長單次透析治療時間可以增加對溶質的清除，即緩慢透析時清除溶質更有效。但IRRT尤其是IHD在清除小分子水溶性溶質方面較CRRT速度更快，在救治橫紋肌溶解綜合征、腫瘤溶解綜合征等危重患者時，對于快速有效控制嚴重高鉀血癥具有一定優勢。

    此外，大樣本的RCT研究如ANT研究、RENAL研究等均未發現強化對小分子溶質的清除能進一步改善患者預后。可能原因包括同時增加了對藥物的清除、加重電解質紊亂等。

    CRRT可能還有助于對細胞因子等中大分子溶質的清除，但現有研究并未發現CRRT能有效降低各種炎癥介質的血濃度，也未證實清除各種炎癥介質對患者預后的改善作用。且CRRT清除效應為非選擇性，同時清除體內的抗炎和促炎因子，利弊更難確定。

    4.治療的靈活性及可操作性

    CRRT大多需要特定的治療設備，在特定時間段內專機專人專用。而IRRT可使用終末期腎病患者常規維持性透析治療的現有設備，且同一臺設備可序貫治療不同的患者，具有相當大的治療靈活性和可操作性，尤其適用于臨床上需要RRT的AKI患者人數波動性較大的特點。此外，在IRRT治療間期。還可根據需要移動患者、安排各種特殊檢查等。

    5.治療費用

    治療費用對臨床決策的影響正日益增大。晚近，一項大規模國際多中心調查研究顯示，CRRT的治療費用顯著高于IRRT，中位差值達289.6美元/天，即使CRRT每日置換液總量＜25ml/min/kg，治療費用也僅下降67.2美元/天。因此，IRRT的衛生巾濟學優勢較為明顯。

    6.出血等并發癥的控制

    體外循環治療需同時使用抗凝劑，由此可能帶來出血風險，尤其是嚴重創傷、術后早期及凝血功能異常的患者。而體外枸櫞酸抗凝法需要正式上市的商品化制劑、醫護人員豐富的使用經驗等，目前尚難以在短期內推廣。但有大規模RCT研究發現，與CRRT相比，IRRT期間的出血并發癥發生率顯著降低。Kumar等發現，IRRT時患者的抗凝劑需要量顯著低于CRRT，相當比例的IRRT患者甚至無需使用抗凝劑。還有研究發現，即使抗凝劑連續使用，CRRT時濾器凝血發生率仍顯著高于IRRT。

    因此，IRRT可能較CRRT更有助于減少出血并發癥的發生。

    延長的間歇性腎臟替代治療

    延長的間歇性腎臟替代治療（PIRRT）包括持續低效每日透析（SLEDD）或延長的每日透析（EDD）等，可以視為介于IRRT和CRRT之間的一種折衷方案。PIRRT既有IRRT，尤其是IHD類似的迅速清除溶質作用，又有與CRRT類似的心血管耐受性，且比CRRT時肝素等抗凝劑需要量低，不需要昂貴的CRRT機器、特配的無菌置換液及專職醫護人員，并有利于患者在非治療時間進行其它必要的治療和檢查，故近年來越來越多地被采用。PIRRT在ICU危重AKI的替代治療中可以作為傳統CRRT的一種替換模式。但仍需進一步的深入研究。

    由此可見，在改善危重AKI患者預后方面，CRRT和IRRT的療效相當。IRRT和CRRT并不能簡單類比，兩者并非競爭關系，而是相互補充、替代的關系，根據臨床實際情況可應用于同一個患者。某些特殊患者或特殊情況則可能更適合CRRT或IRRT。雖然難獲證實，但CRRT的潛在優勢可能是血流動力學的穩定性，尤其適用于容量嚴重超負荷的患者。血流動力學嚴重不穩定、同時合并急性肝腎損傷、急性腦損傷等AKI患者，可能更適合行CRRT。IRRT的主要優勢是治療的靈活性、安全性、可操作性及經濟性，尤其適用于需要快速有效地控制嚴重高鉀血等危急情況。而PIRRT兼具CRRT和IRRT兩者的優點，近年來臨床應用日益增多。

    值得重視的是，由于AKI是一種涉及多種病因的臨床綜合征，不同類型的AKI及不同的臨床狀況可能對腎臟替代療法的要求不同，需要的腎臟替代療法的時機、劑量及模式也不盡相同。以往國內外有關AKI腎臟替代的模式研究之所以結果不一、爭論較大，原因可能與沒有很好的區分不同類型AKI患者及不同臨床狀況對腎臟替代療法的治療需求不同有關。因此在臨床上，對危重AKI患者的腎臟替代治療應該采取早期目標導向的個體化腎臟替代療法的理念，即針對不同的AKI病因、不同的并發癥、合并癥和其它臨床具體情況，首先明確患者的治療需求，確定腎臟替代療法的具體治療目標，然后根據治療目標決定腎臟替代治療的時機、劑量及模式，并在治療期間依據療效進行動態調整，實行早期目標導向的個體化腎臟替代治療。例如對于常規心臟術后血流動力學欠穩定同時合并AKI的患者，其腎臟替代治療的目標只是在患者血流動力學能夠耐受的前提下，維持水、電解質、酸堿平衡并控制氮質血癥，以保持內環境的穩定，因此可以根據治療達標情況調整單次RRT治療的持續時間。