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 骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議

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預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議 
邱貴興 戴尅戎 楊慶銘 裴福興 陳百成 曾炳芳 陳安民 王坤正王繼芳 余楠生 周乙雄 孫天勝 劉 強 胡永成
前言
骨科大手術術后易發生深靜脈血栓形成 ( deep venous thrombosis，DVT )，少數可造成肺栓塞導致死亡。有文獻報道，我國骨科大手術后 DVT 的發生率與西方國家相當，但目前國內對 DVT 防止工作的重視程度遠低于國外，而且沒有相應的防止方案可供參考。
自 2004 年 3 月起，中華醫學會骨科學分會組織國內 50 多位骨科專家對骨科大手術后 DVT 的發病率、危險因素、預防策略等 16 個子課題進行調研，參考 2004 年美國胸科醫師協會（ American college of chest physician, ACCP）發表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內外文獻，起草了《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議 ( 草案 ) 》。2005 年 7 月 16 日，邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等專家在北京對本建議進行了討論，會后又分別邀請國內血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關專家進行了修改。現將本建議公開發表，作為國內骨科臨床醫生預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的重要參考依據。 
一、概述
（一）本建議中“骨科大手術”特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等。
（二）深靜脈血栓形成
血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病。好發部位為下肢，常見于骨科大手術后，DVT 是肺栓塞栓子的主要來源。根據下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠端和近端 DVT，位于腘靜脈內或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。
（三）肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE ）
指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。
（四）靜脈血栓栓塞癥（ venous thromboembolism, VTE ）
DVT 和 PTE 為 VTE 在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現形式，兩者總稱為 VTE。
（五）導致靜脈血栓的因素 
靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。
（六）靜脈血栓形成的后果
血栓形成后，可能發展為有癥狀和無癥狀的 VTE，少數可能發展為致死性 PTE。 
（七）國內骨科尚未廣泛開展 DVT 預防的原因
1.常將 DVT 當作一般的術后反應，認為 DVT 發生率低而未加以重視。
2.擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。
3.認為預防性抗栓治療會增加患者的醫療費用，卻很少考慮發生 DVT 和 PTE 所需較高的額外費用。
4.對 DVT 和 PTE 所帶來的危害認識不足。
5.國內尚無預防骨科大手術后 DVT 的指導原則。
二、流行病學研究
（一）骨科大手術后 DVT 的發生率
DVT的發生率各家報道不一，這與患者的一般情況、手術大小、手術時間長短、出血量大小以及診斷方法的不同等因素有關。第六屆 ACCP 報道了外科（骨科）患者 VTE 的危險分級（表1）。
表1 外科（骨科）患者 VTE 的危險分級及發生率（%）

骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預防措施，將導致很高的 DVT 發生率。表 2 所示為第七屆 ACCP 報道的骨科大手術后 VTE 發生率。
據邱貴興等報道，關節置換術后 DVT 的發生率在未預防組為 30.8 %（16/52）、預防組為 11.8%(8/68)，兩組差異有統計學意義（ P ＜0.05 ）。余楠生等報道，2001至2005年髖關節置換術后 DVT 發生率為 20.6%（83/402），膝關節置換術后為 58.2%（109/187 ）。呂厚山等報告，1997至1998 年髖關節置換和膝關節置換術后 DVT 發生率為 47.1%（24/51）。宋琳琳等報告 147 例髖、膝關節置換術和髖部骨折內固定術后 DVT 發生率為 42.2%（62/147）。據 Liew 等報告，1996至2002 年亞洲人骨科術后 DVT 發生率為 10% ～ 63%。2003 年 7 月，在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學會 ( ISTH ) 第 21 次會議上公布的 AIDA 研究初步結果顯示，亞洲包括中國骨科大手術患者的 DVT 發生率與西方國家接近。
表2 骨科大手術后 VTE 的發生率（ % ）

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