骨科術后并發癥之肺栓塞的診斷與治療
2019-03-25 15:14
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來源：愛愛醫
作者：代相鵬
責任編輯：點滴管
[導讀] 肺栓塞對于骨科術后患者是極其兇險的，對于骨科手術患者生存質量保證有著極為重要的影響，相關醫務人員必須加強對其的重視，骨科大手術患者應制定合理的預防方案, 將肺栓塞的發生風險降至最低。為患者的康復創造條件，提升療效，保證患者預后良好。
骨科大手術后的諸多并發癥中，肺栓塞是及其兇險，由于患者術后肢體活動受限，長期臥床，這是下肢深靜脈血栓形成的主要原因，而肺栓塞與下肢深靜脈血栓形成關系密切，如發生肺栓塞，多是致命的,其概率約為0.2 %-0.5 %，其致死率是非常高的，可以說肺栓塞的產生將會直接對于骨科手術患者的生存以及生活造成影響，由于骨科大手術多數患者為合并多種基礎疾病, 臨床癥狀更容易掩蓋,誤診率、漏診率更高，所以相關人員必須給予高度重視。
在骨科術后并發癥中，肺栓塞與下肢深靜脈血栓形成關系密切，多發生在深靜脈血栓形成后 3~7 d，癥狀表現較為廣泛，無規律性和特異性，而發病程度與堵塞肺動脈的栓子大小、分布部位和數量、患者自身是否具有心血管疾病有關。臨床表現包括（1）猝死，肺動脈主干堵塞；（2）急性肺心病（常見栓塞兩個肺葉以上）；（3）肺梗死，肺外周血管堵塞；（4）不明原因的呼吸困難。 80%~90%出現呼吸困難及氣促，40%~70%出現胸痛，11%~30%出現咯血，約不足30%的患者出現呼吸困難、胸痛、咯血三聯征。約10%的患者死于癥狀出現后 1 h內。（5）少數患者由于疼痛等患病癥狀而伴有焦慮、暴躁，暈厥為肺栓塞的患病表現。因此在臨床診斷時容易出現誤診，而該病患者較為分散，對診斷儀器要求嚴格，這也在一定程度上使準確率大大降低。綜上所述，肺栓塞早期診斷的準確率較低，因此如何提高診斷準確率成為骨科術后需要注意的重點。
2.2 輔助檢查
目前對肺栓塞的診斷方法有多種，如心電圖、超聲心動圖、下肢血管超聲檢查、CT成像、肺動脈造影（PAG）、D-二聚體檢測等。骨科大手術患者應特別注意有無下肢腿疼痛腫脹。 70 % 以上的肺栓塞患者發病后即出現心電圖異常, 與肺栓塞嚴重程度呈正相關。下肢靜脈超聲操作簡便易行, 可提供間接依據。超聲心動圖在診斷、評估預后及排除心血管疾病方面有重要價值。肺通氣/灌注掃描顯像是肺栓塞的標準篩選檢查, 但敏感性較差, 因此單憑此項檢查易造成誤診。CT肺動脈造影是重要無創檢查技術, 能發現肺段以上的栓子, 具有掃描速度快、 無創圖像清晰、較經濟的特點。能夠較為準確確定患者為肺栓塞的診斷方法為肺動脈造影（PAG）一般情況下，患者進行非侵入性檢查后仍然沒有明確結論時，即可采用進行檢查。肺動脈造影為有創性檢查有一定風險, 是診斷肺栓塞的金標準, 應嚴格掌握適應癥。D-二聚檢測經濟、快速和較方便。94 % 肺栓塞患者 D-二聚體含量增高, 但特異性不高。這些只是輔助檢查，臨床工作中還需要與醫生自身的診斷經驗相結合，重視患者出現的無法解釋的呼吸困難癥狀，根據實際情況選擇合適的輔助治療方法，提高診斷準確率。
3、治療方法
目前肺栓塞仍以抗凝溶栓治療為主。抗凝已經成為肺栓塞的基本治療方式, 對患者進行抗凝治療能夠在一定程度上防止栓塞的復發和病情的進一步加重，除此之外，機體自身也有調節功能，纖維蛋白溶解系統能夠有效清除血栓。溶栓主要用于高危患者。在患者不存在絕對禁忌癥的情況下，首先對患者采用溶栓治療，對于中危患者首先需要考慮出血風險，在一定條件下可以進行溶栓治療，而對于非高危肺栓塞患者多不通過溶栓進行治療。常用的溶栓藥物仍然是尿激酶、鏈激酶及重組組織型纖溶酶原激活物 (rtZPA)。常用的抗凝藥物有普通肝素、 低分子肝素和華法林。目前低分子量肝素應用較多, 低分子肝素有著較好的耐受性，適用于腎功能不全、肥胖以及孕婦之外的所有患者群體，并且不需要進行實驗室監測。使用時間 7-10 d 或者更長, 直到臨床癥穩定方可停藥。華法林為維生素K拮抗劑, 通常與低分子肝素聯合使用 3-7 d, 應用4d后測定部分凝血酶原活動度的NIR,當該比值穩定在2 .0- 3.0,48 h 后停止使用低分子量肝素, 繼續予華法林治療。對于血栓栓塞于肺動脈近段的高危急性肺栓塞 (APTE)患者, 聯合使用溶栓、放置肺動脈內支架及其他介入療法, 可有效改善肺循環血流動力學指標門 。對于溶栓風險太大, 有禁忌證并且可能再次栓塞的高危患者, 在下腔靜脈 內安裝濾器是有益的。
4、總結
總而言之，肺栓塞對于骨科術后患者是及其兇險的，對于骨科手術患者生存質量保證有著極為重要的影響，相關醫務人員必須加強對其的重視，骨科大手術患者應制定合理的預防方案, 將肺栓塞的發生風險降至最低。為患者的康復創造條件，提升療效，保證患者預后良好。
5、參考文獻
1）張海林.脛腓骨骨折術后肺栓塞猝死醫療損害1例[J] 法醫學雜志.2017,33(1):82-84.
2) 覃少佳,韋慶.骨科大手術后肺栓塞臨床分析[J]. 論著·臨床論壇:86-87.
3) 劉清晨.骨科手術后肺栓塞的診斷與治療[J]. 世界最新醫學信息文摘, 2017,17(39):158,171.
4) 王金.關于術后肺栓塞的診治進展的探討[j]. 中西醫結合心血管病雜志. 2018,6(11):13-14.
圖片來源：123RF
1、致病因素
在骨科手術后病人中，栓子中 99% 都是血栓，其余栓子的類型主要為骨折時所形成的脂肪栓塞以及骨髓栓塞等。肺栓塞危險因素包括年齡 (>60歲)、下肢深靜脈血栓形成、 活動減少或長期臥床、近期手術、心肺疾病特別是心房顫動伴心功能衰竭、惡性腫瘤、大劑量止血藥、中心靜脈置管、血液系統疾病、血液高凝狀態、肥胖、妊娠、長期服用避孕藥。骨科大手術后并發下肢深靜脈血栓形成是導致肺栓塞的主要原因。
2、診斷依據
2.1臨床癥狀在骨科術后并發癥中，肺栓塞與下肢深靜脈血栓形成關系密切，多發生在深靜脈血栓形成后 3~7 d，癥狀表現較為廣泛，無規律性和特異性，而發病程度與堵塞肺動脈的栓子大小、分布部位和數量、患者自身是否具有心血管疾病有關。臨床表現包括（1）猝死，肺動脈主干堵塞；（2）急性肺心病（常見栓塞兩個肺葉以上）；（3）肺梗死，肺外周血管堵塞；（4）不明原因的呼吸困難。 80%~90%出現呼吸困難及氣促，40%~70%出現胸痛，11%~30%出現咯血，約不足30%的患者出現呼吸困難、胸痛、咯血三聯征。約10%的患者死于癥狀出現后 1 h內。（5）少數患者由于疼痛等患病癥狀而伴有焦慮、暴躁，暈厥為肺栓塞的患病表現。因此在臨床診斷時容易出現誤診，而該病患者較為分散，對診斷儀器要求嚴格，這也在一定程度上使準確率大大降低。綜上所述，肺栓塞早期診斷的準確率較低，因此如何提高診斷準確率成為骨科術后需要注意的重點。
2.2 輔助檢查
目前對肺栓塞的診斷方法有多種，如心電圖、超聲心動圖、下肢血管超聲檢查、CT成像、肺動脈造影（PAG）、D-二聚體檢測等。骨科大手術患者應特別注意有無下肢腿疼痛腫脹。 70 % 以上的肺栓塞患者發病后即出現心電圖異常, 與肺栓塞嚴重程度呈正相關。下肢靜脈超聲操作簡便易行, 可提供間接依據。超聲心動圖在診斷、評估預后及排除心血管疾病方面有重要價值。肺通氣/灌注掃描顯像是肺栓塞的標準篩選檢查, 但敏感性較差, 因此單憑此項檢查易造成誤診。CT肺動脈造影是重要無創檢查技術, 能發現肺段以上的栓子, 具有掃描速度快、 無創圖像清晰、較經濟的特點。能夠較為準確確定患者為肺栓塞的診斷方法為肺動脈造影（PAG）一般情況下，患者進行非侵入性檢查后仍然沒有明確結論時，即可采用進行檢查。肺動脈造影為有創性檢查有一定風險, 是診斷肺栓塞的金標準, 應嚴格掌握適應癥。D-二聚檢測經濟、快速和較方便。94 % 肺栓塞患者 D-二聚體含量增高, 但特異性不高。這些只是輔助檢查，臨床工作中還需要與醫生自身的診斷經驗相結合，重視患者出現的無法解釋的呼吸困難癥狀，根據實際情況選擇合適的輔助治療方法，提高診斷準確率。
3、治療方法
目前肺栓塞仍以抗凝溶栓治療為主。抗凝已經成為肺栓塞的基本治療方式, 對患者進行抗凝治療能夠在一定程度上防止栓塞的復發和病情的進一步加重，除此之外，機體自身也有調節功能，纖維蛋白溶解系統能夠有效清除血栓。溶栓主要用于高危患者。在患者不存在絕對禁忌癥的情況下，首先對患者采用溶栓治療，對于中危患者首先需要考慮出血風險，在一定條件下可以進行溶栓治療，而對于非高危肺栓塞患者多不通過溶栓進行治療。常用的溶栓藥物仍然是尿激酶、鏈激酶及重組組織型纖溶酶原激活物 (rtZPA)。常用的抗凝藥物有普通肝素、 低分子肝素和華法林。目前低分子量肝素應用較多, 低分子肝素有著較好的耐受性，適用于腎功能不全、肥胖以及孕婦之外的所有患者群體，并且不需要進行實驗室監測。使用時間 7-10 d 或者更長, 直到臨床癥穩定方可停藥。華法林為維生素K拮抗劑, 通常與低分子肝素聯合使用 3-7 d, 應用4d后測定部分凝血酶原活動度的NIR,當該比值穩定在2 .0- 3.0,48 h 后停止使用低分子量肝素, 繼續予華法林治療。對于血栓栓塞于肺動脈近段的高危急性肺栓塞 (APTE)患者, 聯合使用溶栓、放置肺動脈內支架及其他介入療法, 可有效改善肺循環血流動力學指標門 。對于溶栓風險太大, 有禁忌證并且可能再次栓塞的高危患者, 在下腔靜脈 內安裝濾器是有益的。
4、總結
總而言之，肺栓塞對于骨科術后患者是及其兇險的，對于骨科手術患者生存質量保證有著極為重要的影響，相關醫務人員必須加強對其的重視，骨科大手術患者應制定合理的預防方案, 將肺栓塞的發生風險降至最低。為患者的康復創造條件，提升療效，保證患者預后良好。
5、參考文獻
1）張海林.脛腓骨骨折術后肺栓塞猝死醫療損害1例[J] 法醫學雜志.2017,33(1):82-84.
2) 覃少佳,韋慶.骨科大手術后肺栓塞臨床分析[J]. 論著·臨床論壇:86-87.
3) 劉清晨.骨科手術后肺栓塞的診斷與治療[J]. 世界最新醫學信息文摘, 2017,17(39):158,171.
4) 王金.關于術后肺栓塞的診治進展的探討[j]. 中西醫結合心血管病雜志. 2018,6(11):13-14.
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