自發性蛛網膜下腔出血的診斷以及治療方案選擇經驗分享
2019-03-25 10:33
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來源：愛愛醫
作者：馬龍駒
責任編輯：點滴管
[導讀] 自發性蛛網膜下腔出血是指腦底或腦表面血管破裂后，血流直接流入或主要地流入蛛網膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中。引起該疾病的病因較多，其中最重要的是顱內動脈瘤和顱內動靜脈畸形破裂導致的出血，其次是高血壓、動脈硬化和白血病等其他病變。
自發性蛛網膜下腔出血是指腦底或腦表面血管破裂后，血流直接流入或主要地流入蛛網膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中。引起該疾病的病因較多，其中最重要的是顱內動脈瘤和顱內動靜脈畸形破裂導致的出血，其次是高血壓、動脈硬化和白血病等其他病變。自發性蛛網膜下腔出血是常見的腦血管病，因其起病急、病情危重、死亡率高[1]，得到了神經內外科以及介入科醫生的高度重視。
自發性蛛網膜下腔出血的主要臨床癥狀為頭痛、惡心、嘔吐，嚴重的出現意識障礙或者抽搐癥狀，部分患者可能出現肢體偏癱、頭暈、失語、顱神經麻痹、視物不清等神經系統局灶癥狀。一般情況下，根據典型的臨床表現、頭顱 CT 和腦脊液檢查，就可以確診為自發性蛛網膜下腔出血，但是老年人受多種因素的影響，易被誤診、漏診[2]，需要注意鑒別診斷。因為及時、準確的診斷和治療對預防動脈瘤再破裂及降低自發性蛛網膜下腔出血的病死率致殘率均有重要意義。
治療方法 ：
1、保守治療：所有患者均入住監護病房，安靜臥床休息 4 ～ 6 周，床頭抬高 15 ～ 20°，監護患者生命體征，使用短效降壓藥如 β- 受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑等控制血壓，使平均動脈壓低于 125 mmHg，或者收縮壓低于 180mmHg，如血壓偏低，可予生理鹽水適當補充血容量以保證腦灌注。給予甘露醇、速尿、甘油果糖或者白蛋白等藥物降低顱內壓，給予尼莫地平持續靜脈滴注預防血管痙攣，抗纖維蛋白溶解劑氨甲苯酸緩慢靜脈滴注，維持 2 ～ 3 周及其它對癥處治療。
2、手術治療：近年來數字減影血管造影（DSA）是目前診斷顱內動脈瘤的“金標準”。對于高度懷疑動脈瘤破裂出血的患者應盡早進行全腦血管造影術，發現動脈瘤適宜行血管內介入治療，解決責任動脈瘤是治療該病的關鍵，具體方法如下：采用氣管插管全身麻醉，肝素化，常規 Seldinger 法右側股動脈穿刺置6F鞘后，在 DSA 透視及路 途導向下將微導管送入動脈瘤內適當位置 , 先送入3D彈簧圈塑形后，按動脈瘤的大小、形狀選擇相應規格及記憶型號的彈簧圈，均采用電解可脫式彈簧圈行瘤腔內填塞，進行栓塞，直到致密填塞動脈瘤，術中給予尼莫地平持續泵入防止血管痙攣發生，術后給予法舒地爾抗血管痙攣， 奧扎格雷鈉抗血栓形成，并改善腦循環及對癥處理。
綜上所述，只要患者出現突發的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜**征等該病最基本的癥狀的時候需要進一步經常頭顱CT以及腦脊液，排除是否有自發性蛛網膜下腔出血可能，另外在治療期間需要注意該病的三大并發癥：再次腦出血、腦血管痙攣、腦積水。具體進行保守治療還是進行手術治療需要根據患者的病情以及本醫院的醫療技術水平而定，如果有明顯的介入手術指征但本院不能進行介入手術治療，需要進一步評估患者的病情，確定是否適宜轉上級醫院，權衡之間的利弊，再和家屬溝通后進行下一步治療，對于病情不平穩的患者或者不適宜轉院的患者不能強行轉院，以免途中發生風險，導致不必要的醫療**。總之需要根據患者的病情，要求，經濟條件以及本院的醫療技術水平給患者制定最優化的治療方案。
參考文獻：
[1] 吳江 . 神經內科學 [M]. 北京 : 人民衛生出版社 ,2008:114.
[2] 賈建平 , 崔麗英 , 王偉 . 神經病學 [M]. 第 6 版 . 北京 : 人民衛生出版 社，2009:192.
圖片來源：123RF
自發性蛛網膜下腔出血的主要臨床癥狀為頭痛、惡心、嘔吐，嚴重的出現意識障礙或者抽搐癥狀，部分患者可能出現肢體偏癱、頭暈、失語、顱神經麻痹、視物不清等神經系統局灶癥狀。一般情況下，根據典型的臨床表現、頭顱 CT 和腦脊液檢查，就可以確診為自發性蛛網膜下腔出血，但是老年人受多種因素的影響，易被誤診、漏診[2]，需要注意鑒別診斷。因為及時、準確的診斷和治療對預防動脈瘤再破裂及降低自發性蛛網膜下腔出血的病死率致殘率均有重要意義。
治療方法 ：
1、保守治療：所有患者均入住監護病房，安靜臥床休息 4 ～ 6 周，床頭抬高 15 ～ 20°，監護患者生命體征，使用短效降壓藥如 β- 受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑等控制血壓，使平均動脈壓低于 125 mmHg，或者收縮壓低于 180mmHg，如血壓偏低，可予生理鹽水適當補充血容量以保證腦灌注。給予甘露醇、速尿、甘油果糖或者白蛋白等藥物降低顱內壓，給予尼莫地平持續靜脈滴注預防血管痙攣，抗纖維蛋白溶解劑氨甲苯酸緩慢靜脈滴注，維持 2 ～ 3 周及其它對癥處治療。
2、手術治療：近年來數字減影血管造影（DSA）是目前診斷顱內動脈瘤的“金標準”。對于高度懷疑動脈瘤破裂出血的患者應盡早進行全腦血管造影術，發現動脈瘤適宜行血管內介入治療，解決責任動脈瘤是治療該病的關鍵，具體方法如下：采用氣管插管全身麻醉，肝素化，常規 Seldinger 法右側股動脈穿刺置6F鞘后，在 DSA 透視及路 途導向下將微導管送入動脈瘤內適當位置 , 先送入3D彈簧圈塑形后，按動脈瘤的大小、形狀選擇相應規格及記憶型號的彈簧圈，均采用電解可脫式彈簧圈行瘤腔內填塞，進行栓塞，直到致密填塞動脈瘤，術中給予尼莫地平持續泵入防止血管痙攣發生，術后給予法舒地爾抗血管痙攣， 奧扎格雷鈉抗血栓形成，并改善腦循環及對癥處理。
綜上所述，只要患者出現突發的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜**征等該病最基本的癥狀的時候需要進一步經常頭顱CT以及腦脊液，排除是否有自發性蛛網膜下腔出血可能，另外在治療期間需要注意該病的三大并發癥：再次腦出血、腦血管痙攣、腦積水。具體進行保守治療還是進行手術治療需要根據患者的病情以及本醫院的醫療技術水平而定，如果有明顯的介入手術指征但本院不能進行介入手術治療，需要進一步評估患者的病情，確定是否適宜轉上級醫院，權衡之間的利弊，再和家屬溝通后進行下一步治療，對于病情不平穩的患者或者不適宜轉院的患者不能強行轉院，以免途中發生風險，導致不必要的醫療**。總之需要根據患者的病情，要求，經濟條件以及本院的醫療技術水平給患者制定最優化的治療方案。
參考文獻：
[1] 吳江 . 神經內科學 [M]. 北京 : 人民衛生出版社 ,2008:114.
[2] 賈建平 , 崔麗英 , 王偉 . 神經病學 [M]. 第 6 版 . 北京 : 人民衛生出版 社，2009:192.
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