肛周壞死性筋膜炎致膿毒性休克診治體會
2019-03-25 10:26
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來源：愛愛醫
作者：闞文軍
責任編輯：點滴管
[導讀] 肛周壞死性筋膜炎是由多種細菌感染引起的感染，是一種造成軟組織大范圍、快速壞死的急重病癥，如不能及時診斷和妥善處理，可引起膿毒性休克，經多例臨床觀察，早期切開引流，即使患者已經出現休克，也要積極手術，休克才能夠容易糾正，否則，因畏懼休克而拒絕手術，只能使休克進一步加重。
肛周壞死性筋膜炎是肛周皮下組織和筋膜化膿性感染，是革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌，以及厭氧菌的混合感染，其特征性表現為感染只損害皮下組織和筋膜，不侵犯肌肉組織，徹底清創的標準就是暴露鮮紅色的肌肉組織。可繼發于軟組織挫傷，蚊蟲叮咬，或者結直腸手術感染，或者肛周膿腫引流不暢。當出現感染時，革蘭氏陰性菌和部分是革蘭氏陽性菌產生內毒素，毒素以及機體產生相應的免疫復合物，影響細胞功能和損害細胞，以及多種細菌外毒素或者酶進一步加重細胞損害，引起膿毒性休克、循環系統功能障礙、凝血異常、肺腦腎等器官功能障礙。
肛周壞死性筋膜炎診斷主要依賴于臨床表現，以及實驗室檢查。臨床表現早期為肛周、會**、嚴重時大腿內側皮膚廣泛紫紅色，腫脹，范圍彌散，邊界不清，持續性劇烈疼痛，病變迅速發展，病變皮膚轉為蒼白色，腫脹進行性加重，持續性劇烈疼痛反而減輕，出現局部麻木，脹痛，有時局部可及捻發音。患者早期出現寒戰、高熱、厭食、精神萎靡等全身性中毒癥狀，若未及時切開引流，毒素進一步吸收入血，可出現膿毒性休克，出現低血壓，神態淡漠，反應遲鈍，皮膚蒼白，發紺，四肢濕冷，尿量減少。化驗白細胞計數顯著增高，核左移；B超在疾病的早期階段即可發現軟組織內存在充滿氣體的囊泡狀改變。肛周壞死性筋膜炎需要與肛周膿腫鑒別，前者出現皮下脂肪和筋膜水腫，呈蜂窩織炎狀，滲液混濁，發黑，為血性漿液性液體，有奇臭；后者多由于大腸桿菌感染，膿液粘稠，有臭味，有完整的膿腔，內有分隔。
治療主要是局部治療加全身治療，包括：
1. 早期廣泛切開引流，大量3%雙氧水、甲硝唑注射液沖洗，局部放置引流。
2. 積極抗休克，擴充血容量：大量補充晶體液，膠體液，因為膿毒癥較易引起肺血管通透性增高，一旦有蛋白分子滲入肺間質就不易移出，所以，除了低蛋白血癥或者明顯貧血，不易使用血液或者成分輸血。輸入右旋糖酐（中分子和高分子）不宜超過1000ml/d，以免加重血管內凝血。
3. 抗感染藥物的應用：宜兩種針對病原菌的藥物聯合應用，主要選擇第二代、第三代頭孢菌素聯合針對厭氧菌的甲硝唑、氯林可霉素。
4. 應用血管活性藥物：選擇多巴胺3～10ug/kg.min、間羥胺2～6ug/kg.min，或者二者聯合應用，升高血壓。
5. 糾正酸堿平衡：一般選擇碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。
6. 維護心功能：保持冠脈血液灌流，使主動脈舒張壓不低于60mmHg，前負荷過大選擇**或者硝酸甘油，后負荷過大選擇酚妥拉明。
7. 糖皮質激素應用：能夠抑制膿毒癥和休克時體內多種因子釋放，減輕細胞損害，需要注意出現應激性潰瘍。
肛周壞死性筋膜炎是由多種細菌感染引起的感染，是一種造成軟組織大范圍、快速壞死的急重病癥，如不能及時診斷和妥善處理，可引起膿毒性休克，經多例臨床觀察，早期切開引流，即使患者已經出現休克，也要積極手術，休克才能夠容易糾正，否則，因畏懼休克而拒絕手術，只能使休克進一步加重。
圖片來源：123RF
肛周壞死性筋膜炎診斷主要依賴于臨床表現，以及實驗室檢查。臨床表現早期為肛周、會**、嚴重時大腿內側皮膚廣泛紫紅色，腫脹，范圍彌散，邊界不清，持續性劇烈疼痛，病變迅速發展，病變皮膚轉為蒼白色，腫脹進行性加重，持續性劇烈疼痛反而減輕，出現局部麻木，脹痛，有時局部可及捻發音。患者早期出現寒戰、高熱、厭食、精神萎靡等全身性中毒癥狀，若未及時切開引流，毒素進一步吸收入血，可出現膿毒性休克，出現低血壓，神態淡漠，反應遲鈍，皮膚蒼白，發紺，四肢濕冷，尿量減少。化驗白細胞計數顯著增高，核左移；B超在疾病的早期階段即可發現軟組織內存在充滿氣體的囊泡狀改變。肛周壞死性筋膜炎需要與肛周膿腫鑒別，前者出現皮下脂肪和筋膜水腫，呈蜂窩織炎狀，滲液混濁，發黑，為血性漿液性液體，有奇臭；后者多由于大腸桿菌感染，膿液粘稠，有臭味，有完整的膿腔，內有分隔。
治療主要是局部治療加全身治療，包括：
1. 早期廣泛切開引流，大量3%雙氧水、甲硝唑注射液沖洗，局部放置引流。
2. 積極抗休克，擴充血容量：大量補充晶體液，膠體液，因為膿毒癥較易引起肺血管通透性增高，一旦有蛋白分子滲入肺間質就不易移出，所以，除了低蛋白血癥或者明顯貧血，不易使用血液或者成分輸血。輸入右旋糖酐（中分子和高分子）不宜超過1000ml/d，以免加重血管內凝血。
3. 抗感染藥物的應用：宜兩種針對病原菌的藥物聯合應用，主要選擇第二代、第三代頭孢菌素聯合針對厭氧菌的甲硝唑、氯林可霉素。
4. 應用血管活性藥物：選擇多巴胺3～10ug/kg.min、間羥胺2～6ug/kg.min，或者二者聯合應用，升高血壓。
5. 糾正酸堿平衡：一般選擇碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。
6. 維護心功能：保持冠脈血液灌流，使主動脈舒張壓不低于60mmHg，前負荷過大選擇**或者硝酸甘油，后負荷過大選擇酚妥拉明。
7. 糖皮質激素應用：能夠抑制膿毒癥和休克時體內多種因子釋放，減輕細胞損害，需要注意出現應激性潰瘍。
肛周壞死性筋膜炎是由多種細菌感染引起的感染，是一種造成軟組織大范圍、快速壞死的急重病癥，如不能及時診斷和妥善處理，可引起膿毒性休克，經多例臨床觀察，早期切開引流，即使患者已經出現休克，也要積極手術，休克才能夠容易糾正，否則，因畏懼休克而拒絕手術，只能使休克進一步加重。
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