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    患者，男，69歲。

    主訴：雙足腫痛4月余

    現病史：患者4月前走路時突然出現左足疼痛，活動加重，無腫脹，休息后好轉，后間斷出現左足疼痛2-3次，未診治。3月前患者左足腫痛加重，持續性，伴皮溫升高，無皮疹，并出現右足腫痛，無發熱、口腔潰瘍、明顯脫發、四肢遇冷變白變紫、牙齒脫落、消瘦等其他不適。至西苑醫院予以中藥湯劑及中藥足浴，右足腫痛逐漸緩解，左足腫痛無減輕，至我科門診查ANA、血沉、ANCA升高，左足X片回報關節退變、軟組織腫脹，現為求進一步診治收入院。

    既往史：4年前因壞死性鞏膜炎行手術治療，術后服用激素期間出現類固醇糖尿病、嚴重骨質疏松、胸腰椎多發壓縮性骨折。光過敏3年。40年前患肺結核，未規律治療。慢性阻塞性肺病半年。雙下肢動脈粥樣硬化3個月。

    查體：T 36.5℃，P70次/分，R17次/分，BP130/70mmHg。口唇及口腔粘膜色素沉著，淺表淋巴結無腫大，心肺腹查體無陽性體征。左足腫脹，踝部為著，皮溫略高，觸痛明顯，余關節無腫脹及壓痛。四肢肌力肌張力正常，膝腱反射減退。巴氏征陰性。
 

    輔助檢查：
    入院查（2012-01-30）：MPO-ANCA55/ML，PR3-ANCA 陰性，IIF-ANCA 陰性，CCP <7（本院），HLA-B27陰性，風濕三項 ASO<25IU/ML，RHF 20.5IU/ML，CRP6.48mg/dl ，ANA 斑點型1：80，ENA譜陰性。踝關節正側位（左）：左踝輕度退變，左踝關節周圍軟組織腫脹，左足背動脈壁鈣化。
    入院后查：血沉23mm/h，CRP2.15mg/dl，Anti-TB陰性。免疫球蛋白七項、腫瘤標志物、術前免疫八項、肝腎功、血脂、電解質、尿糞常規均無異常。左足超聲回報左踝關節腔積液伴滑膜增厚，左側腓長、腓短肌腱腱鞘少量積液，左側脛后肌腱腱鞘炎。予以鹿瓜多肽靜點、扶他林局部應用關節腫痛好轉。

    初步診斷：
    1.關節腫痛待查：系統性血管炎？
    2.類固醇糖尿病
    3.外周動脈粥樣硬化
    4.慢性阻塞性肺病
    5.壞死性鞏膜炎術后

    討論：
    1.診斷及鑒別診斷
    2.下一步治療

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