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    1958年第一臺心臟起搏器的植入，開啟了心血管病植入器械治療的新時代。目前起搏器已在臨床上廣泛應用，包括緩慢性心律失常、快速性室性心律失常以 及心臟再同步治療。作為人工心臟起搏器系統的重要組成部分——起搏導線（Pacing Lead）在不斷地發展和完善，近些年來一些創新型導線陸續在中國上市。

    心臟再同步治療（CRT）目前已成為合并不同步的慢性心力衰竭患者 的一線治療手段，可有效改善患者的癥狀和生活質量，提高其運動耐量，降低心衰住院率和死亡率。但仍存在諸如電極脫位、膈神經**（PNS）、閾值增高等并 發癥，以及無反應的問題，影響CRT療效。因此近兩年來左室導線較普通起搏導線創新更為頻繁，以期能盡可能減少甚至解決上述問題。本文將就針對最新型左室 四極導線展開討論。

    CRT的植入技術一直面臨著多方面的挑戰。有研究表明，CRT術后因左室失奪獲引起的CRT療效喪失發生率為10％；而 左室高閾值（≥2.5V）發生率高達30％-50％，過高的起搏閾值勢必導致脈沖發生器電池使用壽命縮短；同時膈神經**發生率為15％-37％，其中 5％的CRT患者術后因PNS而需再次手術。臨床上期望獲得合適的左室起搏閾值同時避免PNS，很大一部分取決于導線的選擇。

    MADIT- CRT及REVERSE HF研究中對于起搏位點的分析表明：左室心尖部起搏相對于非心尖部將增加患者的死亡率及因心衰住院率，因此應當避免心尖部起搏。但事實上，為確保左室導線 植入的穩定性，降低脫位率，不得已的情況下臨床醫生仍會選擇植入心尖部。MADIT-CRT臨床研究中就提到這部分比例高達14％。

    正是基 于臨床上諸多問題以待解決，左室四極導線應運而生。目前國內上市的第一根左室四極導線為Quartet?左室導線，其四個電極從遠端開始分別為D1、 M2、M3和P4，呈S型彎度設計，兩極之間的距離分別為20mm、30mm和47mm。導線本體為Optim絕緣材質，Fast-Pass?涂層覆蓋； 導線本體直徑4.7F，頭端4F電極環處直徑5.1F，頭端電極表面積5.0mm2，電極環表面積7.4 mm2。左室四極導線通過四個電極的不同組合可以形成10個不同向量的起搏配置。

    左室四極導線的優點就在于可以將導線頭端固定于靶靜脈的遠 端以獲得更好的穩定性，而起搏使用中部或近端的環狀電極以求獲得無PNS或非心尖部的起搏位點。一項針對應對PNS的臨床研究，入選了美國13個中心共 178例患者，平均隨訪4.7個月，結果顯示左室導線植入成功率95.5％ （170/178），術后PNS發生率為13.5％，100％通過調節左室起搏配置的方法得到了解決，左室導線脫位為3.5％ （6/170），至少存在2個以上左室起搏配置閾值<2.5V，且在隨訪期內穩定。Tomassoni等進行了平均18.8月的延長隨訪，左室閾值 持續穩定，累計PNS患者17.1％（29/170），同樣通過調節左室起搏配置的方式進行了無創處理，新發1例左室導線脫位。以上研究顯示了該導線在短 期隨訪期內表現穩定，具有高植入成功率、低脫位率，并通過左室起搏配置的調節，無創地解決了所有患者的PNS問題；延長隨訪中對于膈神經**和左室高閾 值，四極導線相對于傳統雙極合并左室起搏配置功能有更好的表現。

    目前已證實CRT的療效與是否在左室激動較晚的位點起搏有關。為了優化 CRT的療效，臨床上對患者在CRT術后以及長期隨訪中通過超聲進行AV間期及VV間期的優化。但CRT術后所謂心超優化只是某個時間點最佳的AV間期和 VV間期，而事實上若要達到真正的優化，需超聲科醫生配合，且根據患者的病情及超聲心動圖的改變隨時進行，臨床工作中的可操作性不強。

    Pappone C等進行的一項研究表明，在左室電學激動較晚的起搏位點進行雙室起搏可顯著改善CRT血流動力學反應達22％，且簡化了對左室起搏位點的優化。植入左室四 極導線的CRT后，通過程控可測量右室到左室的電激動傳導時間，傳導時間最長的左室電極可優先作為進行左室多向量測試的位點。根據歐洲臨床中心經驗，采用 測量體表心電圖QRS波起始至左室腔內信號起始間期的方法，如該間期>100ms，一般認為該左室起搏位點較佳。數項小型臨床結果表示，四極導線對 于CRT植入后急性期血流動力學改善更優。

    為了提高CRT術后療效，尤其是左室后壁疤痕患者，國外進行了幾項左室多部位起搏的研究，并得到 了左室多部位起搏在糾正失同步和避免瘢痕區域方面優于單部位起搏的結果。新近有學者應用左室四極導線進行左室多位點起搏研究。Bernard Thibault等對21例植入左室四極導線CRT患者進行左室多位點起搏，并應用左室內壓力導絲感受器進行dP/dt持續監測，結果顯示相對單純雙心室 起搏患者，左室多位點起搏患者能得到更佳dp/dt值。

    總之，左室四極起搏技術因為其獨特創新的導線設計，逐漸在臨床上體現了其優勢。四極導線提供的額外起搏配置，可以降低長期左室起搏閾值、最小化PNS、降低左室導線脫位風險，同時有助于CRT術后優化及實現左室多部位起搏，潛在地提高了CRT療效。