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    精神藥物可以通過胎盤而對胎兒發生藥物不良反應，常見的出現圍產期綜合征，嚴重者可致胎兒畸形，對遠期的神經行為也可能產生影響。如何對患有精神障礙的孕婦既進行有效的精神藥物治療，又盡可能地減少對母嬰的不良影響就顯得十分重要。美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration,FDA）對孕期用藥作了分級——A級：對照研究未發現不良反應；B級：尚無證據證明對人類有不良反應；C級：不能排除存在不良反應；D級：已有證據證明有不良影響；X 級：妊娠期禁用。本文以FDA對孕期用藥危險性的分級為線索，就4大類精神藥物在孕期的應用及其安全性進行闡述，以供臨床參考。

    1 抗精神病藥

    1.1 孕期應用對母嬰的影響 抗精神病藥除氯氮平為B級外，其他均為C級。①典型抗精神病藥：吩噻嗪類藥物如氯丙嗪、奮乃靜、哌泊噻嗪等，在妊娠后期服用可致新生兒出現撤藥綜合征，如錐體外系癥狀、反射增強、易激惹等，通常持續數日消失。對氯丙嗪的有關研究顯示，服藥組（315 例）的胎兒致畸率比不服藥組（11099 例）輕度升高（3.5% vs. 1.6%），但仍在基礎畸形率（2%——4%）范圍內；有研究示，早孕期服用奮乃靜12mg/d,對胎兒和母體均無有害影響。②非典型抗精神病藥：目前尚未見氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平、齊拉西酮等對胎兒不良影響的報道。對阿立哌唑已有2例新生兒出現神經管缺陷的報告；妊娠后期服用氯氮平可引起新生兒肌張力低下和癲癇發作；氯氮平和奧氮平可致孕婦體重增加、胰島素抵抗，妊娠期患糖尿病的風險增加，且這種母源性的代謝綜合征不僅給胎兒的早期發育帶來風險，而且對兒童的遠期成長也可造成不良影響。

    1.2 孕期精神分裂癥治療指導 雌激素具有抗多巴胺能作用，孕期雌激素的增加可預防精神分裂癥的復發，孕期的內分泌變化可使病情趨于穩定。因此，若患者精神癥狀完全消失且病情穩定2年以上，可停藥妊娠或者在妊娠12 周后再用藥；病情基本穩定者不宜停藥，但可適當減少藥物劑量；而精神病性癥狀嚴重或慢性、衰退性以及服用大劑量抗精神病藥的患者則不應該妊娠。如在孕期不能停用抗精神病藥物，那么應使用最小有效劑量，可實行周末停藥；在妊娠后期宜減少藥物劑量，以免新生兒出現撤藥綜合征；分娩后精神分裂癥易復發或病情加重，故產后應適當增加藥物的劑量。典型抗精神病藥以奮乃靜對胎兒最為安全，非典型抗精神病藥以氯氮平或奧氮平在致畸方面較為安全，但需監測孕婦的體質量和血糖水平等。

    2 抗抑郁藥

    2.1 孕期應用對母嬰的影響 絕大多數抗抑郁藥為C級，安非他酮和馬普替林為B級，而米帕明、去甲替林和帕羅西汀為D級。①對三環類抗抑郁藥的大規模研究證明，早孕期服用不增加胎兒的重性致畸率和胎兒的死亡率，但在孕7——9個月服用偶見新生兒癲癇發作、功能性腸梗阻和尿潴留。②選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotoninreuptake inhibitors, SSRIs）：流行病學數據顯示，早孕期使用帕羅西汀，胎兒心臟畸形的發生率增加1.5——2.0倍，故美國FDA 已將其從C級改為D級；研究發現，在早孕期服用氟西汀，新生兒出現心血管畸形的風險增高，而西酞普蘭則可使新生兒脊柱裂發生的風險增高；SSRIs在孕期應用可能致流產或早產，在孕20周后使用SSRIs可能會增加新生兒肺動脈高壓風險，發生率約1%,為不使用者的6倍。③妊娠后期服用抗抑郁藥，約1/3新生兒出現撤藥綜合征，還可能出現呼吸抑制、癲癇發作等。

    2.2 孕期抑郁癥治療指導 妊娠是女性抑郁癥發病的高峰期，有抑郁發作史者妊娠期復發率為2/5,妊娠期抑郁癥可對孕婦本身造成嚴重危害，對胎兒的生長發育也不利，故應作及時有效的治療。對輕中度抑郁癥狀者可采用人際心理治療、認知行為療法等心理治療，而對于嚴重抑郁癥、反復發作性抑郁癥，應及時采用抗抑郁藥治療。可選擇SSRIs（帕羅西汀除外）、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等對胎兒相對較為安全的藥物。為避免出現新生兒撤藥綜合征和孕婦分娩時的不良反應，在產前2周宜緩慢減少25%——50%的劑量。對藥物治療無效或有強烈**傾向者，電抽搐治療有效且相對安全。有研究表明，低頻重復經顱磁**（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）對孕期抑郁癥有較好的療效，且對孕婦和胎兒無明顯不良反應。

    3 心境穩定劑

    3.1 孕期應用對母嬰的影響 主要的心境穩定劑如鋰鹽、丙戊酸鹽和卡馬西平均為D級，而拉莫三嗪、奧卡西平為C級。①鋰鹽：近期研究認為，其致畸率為4%——12%,是普通人群的2——3 倍，其中埃布斯坦畸形（三尖瓣脫垂伴房間隔缺損）為1‰——2‰，是普通人群的20——40倍。②丙戊酸鹽：Meta分析顯示，在抗癲癇藥中，丙戊酸與先天性畸形的發生最為相關，在早孕期服用會增加胎兒神經管畸形（5%）、房間隔缺損、唇裂及顱縫早閉的發病風險；北美妊娠服用抗癲癇藥登記資料顯示，丙戊酸致畸率為10.7%,是其它抗癲癇藥的4 倍，其重性致畸率與劑量密切相關。③卡馬西平：致畸率為5.7%,其中神經管畸形占（1%）。④拉莫三嗪：該藥雖為C級，但早孕期服用可以增加胎兒唇腭裂風險，國際對孕期服用拉莫三嗪登記的致畸率為2.9%,均出現在早孕期服用者；其重型致畸率也與劑量相關。

    3.2 孕期雙相障礙治療指導 雙相障礙在妊娠期復發率較高，對間歇期較長的躁狂癥或雙相Ⅱ型患者在早孕期可減量或停用鋰鹽；對頻繁發作或緩解不徹底的雙相障礙患者不宜停用鋰鹽，否則傾向迅速復燃；如在早孕期已服用鋰鹽，孕16——18 周時應進行胎兒心臟檢查。丙戊酸鹽、卡馬西平和拉莫三嗪的致畸機制可能與藥物致葉酸缺乏有關，在早孕期同時服用葉酸2——4mg/d 可以降低神經管畸形的風險。丙戊酸鹽致畸率高，在孕期相對禁忌。在藥物選擇上，拉莫三嗪可用于雙相障礙患者孕期的維持治療。有學者認為抗精神病藥可替代心境穩定劑，尤其是非典型抗精神病藥物可單獨使用或合用心境穩定劑。產后雙相障礙的復發率較高，分娩后48h 內開始服用鋰鹽，復發率可顯著減低，但不能母乳喂養。

    4 抗焦慮藥

    4.1 孕期應用對母嬰的影響 苯二氮䓬類藥物中，艾司唑侖、氟西泮、**、夸西泮、羥基西泮為X 級，***、**、**、勞拉西泮、奧沙西泮、**為D 級；非苯二氮䓬類抗焦慮藥如唑吡坦、**、佐匹克隆為C級，僅丁螺環酮為B級。①孕期使用苯二氮䓬類可增加出生缺陷的風險，多數研究發現早孕期服用苯二氮䓬類致胎兒唇、腭裂較其他畸型多，其中低效價藥物的致畸率比高效價藥物高。也曾有報道顯示，在早孕期服用苯二氮䓬類可致胎兒腹股溝疝、幽門狹窄、先天性心臟缺損等。②妊娠期使用苯二氮䓬類對遠期神經行為有影響，報道可示出現胎兒生長受限、精神發育遲滯，亦增加唐氏綜合征的風險。③孕后期苯二氮䓬類暴露，致新生兒出現戒斷反應，并可持續一段時期；也可出現新生兒中樞神經系統抑制癥狀，如肌張力減退、嗜睡等；還可損害嬰兒的體溫調節，或致Apgar評分降低、低血糖等。

    4.2 孕期焦慮障礙及睡眠障礙治療指導 在孕期出現焦慮障礙及睡眠障礙的患者，通常不推薦使用苯二氮䓬類 治療，屬X級的苯二氮䓬類在孕期禁用，應選擇其他更為安全的治療方法。妊娠期焦慮障礙首選有肯定療效的心理治療，可用認知行為療法、支持性心理治療等。在藥物的選擇上，推薦使用新型抗抑郁藥，如舍曲林、文拉法辛等；對伴有失眠者可用曲唑酮、米氮平等具有鎮靜作用的抗抑郁藥，也可用唑吡坦、**等非苯二氮䓬類抗焦慮藥作短期治療，必要時考慮奧氮平、喹硫平等非典型抗精神病藥。如早孕期已服用苯二氮䓬類,在孕16——18周時應做B型超聲波檢查；如孕中晚期服用苯二氮䓬類,在分娩前1 個月開始應逐漸減量或停藥，以免新生兒出現戒斷癥狀，但撤藥速度必須緩慢，否則孕婦出現撤藥反應或戒斷癥狀可致早產。

    5 結語

    美國FDA尚未正式批準任何一種精神藥物可以用于孕期和哺乳期，沒有任何一種精神藥物對胎兒的發育是絕對安全的。因此，在原則上不主張在孕期使用精神藥物。但可以給患者及其家屬以風險—效益分析，包括評價疾病對母親、胎兒和家庭的潛在影響，幫助患者及其家屬權衡利弊得失而定奪。鑒于此，在孕期使用精神藥物必須謹慎，應考慮以下幾點：①盡可能在早孕期不用藥物，以避開致畸的敏感期；②致畸效應與藥物的劑量和合并用藥相關，故盡可能單一用藥，并使用最低有效劑量；③根據美國FDA對藥物的分級，盡可能使用風險程度低、對胎兒影響小的藥物；④服藥期間應注意定期隨訪，加強血藥濃度和對胎兒的監測；⑤在孕后期盡可能減少藥物劑量或停藥，以避免新生兒出現撤藥綜合征或戒斷癥狀。