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    心律失常是臨床治療中的難點，雖然射頻消融合器械治療已經取得了長足的進步，但是藥物治療仍占據心律失常治療的重要臨床地位。目前，用于心律失常治療的藥物非常有限，其中胺碘酮是臨床應用最廣泛的藥物。

    2004年，我國頒布了《胺碘酮抗心律失常治療應用指南》，并在2008年對該指南進行更新，同期發表于《中華心血管病雜志》和《中國心臟起搏和心電生理雜志》。本文將從多個方面探討胺碘酮的合理應用。

    胺碘酮在抗心律失常治療中的重要地位

    盡管藥物治療不能根除心律失常，也不能降低患者總體死亡率，但是在心律失常急性期，藥物治療仍占據重要位置。

    對于快速性心律失常，首先要終止癥狀，才能采取后續的射頻消融或置入埋藏式心臟復律除顫器（ICD）等治療。所以，抗心律失常藥物在心律失常急性期起到了至關重要的作用。

    胺碘酮是應用最廣泛的一類抗心律失常藥物，包括靜脈制劑和口服制劑，其中靜脈制劑是心律失常藥物治療的“主力軍”.

    胺碘酮合理用藥一：正確掌握不同劑型胺碘酮的適應癥

    兩種劑型，不同作用機制

    胺 碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，是一種多離子通道阻滯劑，因此，同時具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用。胺碘酮靜脈早期應用和長期口服應用效果有所不 同。靜脈用胺碘酮，更多表現為Ⅲ類藥物之外的作用，即鈉通道阻滯、β受體阻滯及鈣通道阻滯作用；而口服胺碘酮或長時間靜脈應用胺碘酮后，則表現為Ⅲ類藥物 的作用，即鉀通道阻滯作用。通過抑制這些離子通道帶來的電生理效應包括抑制竇房結、房室交界區的自律性，減慢心房、房室結、房室旁路傳導，延緩心房肌、心 室肌的動作電位時程和有效不應期，由此帶來廣譜抗心律失常作用。

    胺碘酮靜脈注射液適應癥

    包 括：室顫和無脈搏室速電擊除顫失敗后，靜脈用胺碘酮以改善電擊除顫的效果；不伴有QT間期延長的寬QRS心動過速（包括單形性室速和多形性室速）；房顫患 者室率控制和節律控制及其他心律失常。靜脈用胺碘酮還適用于合并器質性心臟病，尤其是伴缺血性心臟病及心功能不全的心律失常。

    在 房顫治療中，相關指南對靜脈用胺碘酮進行了明確定位及建議：對于合并嚴重器質性心臟病的患者，優先考慮靜脈用胺碘酮進行復律；對于伴中等結構功能異常的患 者，推薦應用伊布利特和維納卡蘭，如無效可考慮靜脈用胺碘酮；對于無器質性心臟病的患者，復律時有更多的藥物可供選擇，如Ⅰc類藥物普羅帕酮、伊布利特、 維納卡蘭等，如無效同樣可考慮靜脈用胺碘酮。

    胺碘酮口服片劑適應癥

    可 用于房顫復律及維持竇性心律（不能作為室率控制的首選，因在長期治療中有更多更理想的藥物可達到室率控制的目的）。對于長期維持竇性心律的藥物選擇：心衰 患者首選口服胺碘酮長期維持竇性心律；對于伴器質性心臟病或者無結構病變的患者，應選擇更安全的藥物如決奈達隆、索他洛爾等；對于伴器質性心臟病的室性心 律失常患者，其心律失?；蚧A疾病的嚴重程度還無需置入ICD,為了控制心律失常，可考慮口服胺碘酮；惡性心律失常的二級預防優選置入ICD,無法置入 ICD的患者可考慮口服胺碘酮；對于置入ICD、應用β受體阻滯劑，但心律失常仍反復發作的患者，為了減少ICD的放電，可考慮口服胺碘酮。

    胺碘酮合理用藥二：規范胺碘酮的用法用量，確保臨床療效

    累積劑量是保證臨床療效的關鍵

    對 于房顫的擇期復律與預防，中國《胺碘酮抗心律失常治療應用指南》強調了胺碘酮10 g負荷量（包括靜脈及口服）的必要性，急性期轉律或控制室率靜脈胺碘酮劑量應為1.2——1.8 g/d.對于室性心律失常，指南推薦在10 min內靜脈注射150 mg,如必要重復上述操作，隨后按照1 mg/min滴注6小時，再減量為0.5 mg/min.

    胺碘酮的應用關鍵是藥物需要累積到一定劑量才能發揮藥效，累積劑量是指口服維持量之前的總量，包含了靜脈推注的負荷量、靜脈維持量、口服負荷量。可以通過表格記錄胺碘酮靜脈用量、口服用量及體內累積量（表）。

    負荷方法及劑量

    單 純靜脈負荷法適用于短期應用和無法口服的患者；靜脈加口服負荷法適用于室性心律失常和反復發作心律失常的患者；單純口服負荷方法適用于病情并不緊急和旨在 預防的患者。負荷劑量分為小負荷量（<10 g）、中負荷量（10——20 g）、大負荷量（>20 g）。負荷速度分為快速負荷和緩慢負荷?？焖儇摵捎糜诩毙云?，單純靜脈負荷建議胺碘酮每天不超過2.2 g;靜脈加口服負荷，一般建議靜脈注射1.2——2.2 g,口服0.6 g,然后根據病情遞減，大約在1周之內能夠完成負荷；如果病情并不緊急，但想快速起效，可以選擇大劑量口服的方法，每天0.8——1.2 g,然后減為0.6 g/d,大約10天能夠完成負荷。緩慢負荷主要用于非急性期的長期用藥，通常的做法是每天0.6 g,服用7——10天，然后每天0.4 g,服用7——10天，大約20天完成負荷。

    口服維持劑量因病而異、因人而異

    房顫患者普遍應用小劑量胺碘酮進行維持，因為房顫并非致命性疾病，需更多關注安全性。惡性心律失常推薦應用能夠控制發作的最小劑量，一般不超過0.4 g/d.總體來說，惡性心律失常的維持劑量比房顫的維持劑量大。

    用藥早期及減少維持量過程中的心律失常復發，絕大多數是因為胺碘酮累積劑量不夠。所以若臨床上確定心律失常早期復發與劑量相關，可以進行再負荷治療。

    胺碘酮合理用藥三：正確處理不良反應，加強隨訪和監測

    靜 脈用胺碘酮導致的急性期不良反應和長期口服胺碘酮導致的慢性期不良反應存在很大差別。急性期不良反應包括：肝損、靜脈炎、低血壓及緩慢性心律失常。慢性期 不良反應中，甲狀腺功能異常的發生率占首位，其次是肝損及不常見的肺毒性反應。但總體來說，胺碘酮心血管系統不良反應較少，促心律失常作用較低。

    2011年美國心臟學會（AHA）發布聲明強調，胺碘酮引起的QT間期延長很少發生尖端扭轉型室速。這一是因為胺碘酮使各層心肌細胞復極均一致地延長，不具備引起折返性心律失常的必要基礎；二是因為胺碘酮抑制了易引起心律失常的晚鈉電流。

    胺碘酮與甲狀腺功能

    胺碘酮應用的最初3個月內，由于藥物碘含量較高，當胺碘酮進入體內后，促甲狀腺激素（TSH） 會有一定程度升高，這是生理反應。因此僅建議在服藥前和服藥3個月后檢測甲狀腺功能，用藥3個月內不推薦常規監測甲狀腺功能。

    正 常情況下，用藥3個月后TSH會恢復正常。如果患者僅有TSH改變，多為實驗室水平的異常，對臨床影響較小。胺碘酮抑制四碘甲狀腺原氨酸（T4）向三碘甲 狀腺原氨酸（T3）轉化。對于僅有T4部分升高，T3水平沒有太大變化的患者，一般不會產生臨床影響。如果出現甲狀腺功能異常，可表現為甲狀腺功能亢進 （甲亢）或甲狀腺功能減退（甲減）。若發生甲亢，需要停藥，因為甲亢會誘發新的心血管事件和心律失常；若發生甲減，需根據病情判斷患者是否要承擔風險繼續 服藥。惡性心律失常且沒有置入ICD的患者，可考慮合并替代療法以糾正甲狀腺功能異常。

    胺碘酮片劑與肺毒性

    肺 毒性患者臨床表現為咳嗽、發熱、呼吸困難等，肺部聽診有特異性爆裂音。一氧化碳彌散度可評估患者肺功能，若降低15%則提示有肺間質病變。值得注意的是， 胺碘酮造成的肺間質病變與其他病因的肺間質病變在影像學及客觀檢查方面無特異性，臨床診斷難以區分。如部分充血性心衰患者本身就存在肺間質的改變，應仔細 鑒別。

    長期用藥隨訪建議

    對于長期用藥患者的隨訪，除關注患者心律失?？刂魄闆r外，還應關注安全性，定期檢測甲狀腺功能、肝功能、電解質情況，甚至監測肺功能（如一氧化碳彌散度降低對肺間質纖維化的診斷有一定價值）。

    此外，還應對患者進行綜合評估：如患者是否置入ICD;置入ICD患者，藥物是否會影響其起搏閾值；是否存在促心律失常誘因（患者進食情況，有無腹瀉、電解質紊亂等，胺碘酮雖促心律失常作用微弱，但在電解質紊亂（尤其是低鉀）時會出現不良反應。

    綜上所述，靜脈用胺碘酮是急性期的重要藥物，口服胺碘酮雖然存在一些不良反應，但對于伴嚴重器質性心臟病、惡性心律失常及未進行消融或器械治療的患者，胺碘酮仍然有其地位。正確選擇適應癥，正確應用、監測及隨訪，仍是胺碘酮臨床應用需要關注的重點。